急性心梗溶栓知情同意书

来源：意榕旅游网

姓名：性别：年龄：病案号：临床诊断：

目前患者考虑为急性心肌梗死，病情危重！为了尽快挽救梗死心肌，降低死亡率，建议尽早行尿激酶静脉溶栓治疗，但在此治疗过程中可能出现以下意外或并发症：

1．出血：包括颅内出血或身体其它部位出血。

2．再灌注心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速甚至室颤等)导致死亡。

3．梗死相关血管再闭。 4．过敏性休克。 5．严重低血压导致死亡。

静脉溶栓治疗是早期急性心肌梗死治疗较为有效的措施，能迅速改善病情，挽救心肌，降低死亡率，改善日后生活质量等；但有一定风险，我们均在严格掌握适应症的情况下进行，并作严密监护。如出现上述情况，我们会尽全力积极处理。但仍可能发生意外及并发症，严重可导致死亡，请您慎重考虑，自行承担溶栓的风险及后果。

本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚、理解，经慎重考虑，我□同意，□不同意接受此项治疗。

患者签名：

家属签名：与病人关系：

主管医师签名：

年月日

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