危重病人抢救管理制度及诊治流程

重庆医科大学附属第一医院

神经内科

危重病人抢救管理制度

及诊治流程

目 录

危重病人抢救制度 ......................................... 2 危重病人管理制度 ......................................... 4 心肺复苏基础生命支持流程 ................................. 6 急性左心衰抢救流程 ....................................... 7 急性心肌梗死抢救流程 ..................................... 8 急性过敏性休克抢救流程 ................................. …9 严重感染及感染性休克治疗流程 ............................ 10 低血容量性休克抢救流程 .................................. 11 急性肺栓塞的诊治流程 .................................... 12

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危重病人抢救制度

1、重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科咨询班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、全科医、护人员，尤其值班人员必须加强病区巡视，及时发现病人的病情变化，对病情危重的患者，第一发现人应立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人。除紧急情况外，不得以口头医嘱形式直接执行。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。

5、在抢救病人的同时，通知重症ICU人员协同参与抢救；如有必要，同时紧急通知中心ICU行气管插管准备，同时专人负责通道，将危重患者

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转至ICU继续实施抢救；如有必要，须联系中心ICU会诊或转至中心ICU实施抢救。

6、由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。并作好相应的签字记录。

7、抢救工作期间，报请医务处协调药房、检验、放射或其他特检科室配合，以满足临床抢救工作的需要。

8、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。

9、重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。

10、严格执行制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

11、抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。

12、危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

13、抢救结束后，根据病情，及时组织科内讨论，吸取抢救过程的经验教训，并作好相关记录。

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危重病人管理制度

１、危重患者，原则上应紧急转入神经内科ICU实施救治。 2、各医疗组要强化每个医务人员对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后记费的原则。

3、认真落实首诊、首问负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的 救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。

4、对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。

5、医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在本上，向值班医师以书面及床头两种形式，不得仅做口头。

6、危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。

7、除危重患者所在医疗组外，全科室医护人员必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。

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8、重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。

9、医疗组长、护士长、可主任定期和不定期深入病房检查、巡视全科高危病人，指导各医疗组的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向医务处备案。

心肺复苏基础生命支持流程

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患者无反应或无活动 是 判定为呼吸心跳骤停 现场CPR 患者体位： 仰卧在硬板床上，双手放两侧 无反应但有呼吸和有效循环，可取侧卧位 头颈部外伤，保持轴线位 启动EMS： 拨打急救电话 严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救 多人在场，同时行EMS和CPR 无法确定救治程序，优先CPR 循环支持：脉搏检查，胸部按压 位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复 2分钟换人行CPR，5秒内完成 开放气道：仰头-抬颌法 检查呼吸 除颤与除颤方法： 电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案 双向波除颤（120~200J），单向波除颤360J除颤 电击后5秒内VF终止即为除颤成功 有呼吸 AED起搏 无 脉 搏 无呼吸 检查脉搏 人工呼吸：10秒内 确认有无自主呼吸，否则先进行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压 有 脉 搏 效果判断及并发症： 效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提示CPR有效 并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、和脂肪栓塞 复苏成功后紧急转运 高级生命支持（ACLS）

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急性左心功能衰竭救流程 6 患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭  呼吸困难  粉红色泡沫样痰  强迫体位  紫绀、苍白  大汗烦躁  少尿  皮肤湿冷  双肺干湿咯音  脉搏细速  血压变化  意识障碍 紧急评估  有无气道阻塞  有无呼吸，呼吸的频率和程度  有无脉搏，循环是否充分  神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常  清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰  气管插管 心肺复苏 稳定后 呼之无反应，无无上述情况或经处理 解除危及生命的情况后  取坐位，双腿下垂  大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上  建立静脉通道，控制液体入量  进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸  心理安慰和辅导 镇静  吗啡3～5mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复 利尿剂  呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效  可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺） 。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少 扩血管药物（平均血压>70mmHg）  甘油，以20µ g/min开始，可逐渐加量至200µg/min  硝普钠，0.3～5µg/（kg·min）  酚妥拉明， 0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min 正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用） 多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注 g/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 多巴胺，3～5µ米力农，25～75µg/kg，缓慢静脉注射，继以0.375～0.75µg/（kg·min）静脉滴注 0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注 去甲肾上腺素，肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注 0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴去乙酰毛花甙，有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） 其他可以选择的治疗美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射） 氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂） 纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注） 精选范本 ✓ 寻找病因并进行病因治疗 ✓ 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 ✓ 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 ✓ 可能会使用除颤或透析 .

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过敏性休克抢救流.

可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 二次评估 是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道具有上列征象之一者 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏  清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰  气管插管 心肺复苏 仅有皮疹或荨麻疹表现  去除可疑过敏原  建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）  大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 恶化 应用抗过敏治疗 —H1受体阻滞剂 —糖皮质激素等 药物治疗 —肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注 —糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持 —抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射 评估通气是否充足 进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 评估血压是否稳定 低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水） 血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注 纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注） 继续给予药物治疗 糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mg Qd或Tid）、 H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd） β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等 精选范本 .

严重感染及感染性休克治疗流程

患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等 重症感染、感染性休克 集束化治疗 急诊3小时内、ICU1小时内应应用抗生素 放置中心静脉导管 保证氧供、必要时机械通通气 控制血糖 6.3~8.1 mmol/L 应用糖皮质激素： 氢化可的松300mg/d，分3~4给有条件时可应用重组活化蛋白C EGDT方案 输注晶体液500~1000ml， ＞30分钟 ＜8mmHg CVP 8~12mmHg 未达标 ＜65mmHg MAP ＞65mmHg 输注胶体液300~500ml， ＞30分钟 应用血管活性药物：多巴胺5~20μg/（kg.min）； 多巴酚丁胺2~20μg/（kg.min）；血管加压素0.01~0.01U/min，或去甲肾上腺素0.03~1.5μg/（kg.min）；其他药物无效时加用肾上腺素 ＜70% ScvO2 输注红细胞，使HCT＞30%，Hb＞7.0g/L ＜70% 达标 ＞70% 应用正性肌力药物 精选范本

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低血容量性休克诊治流程

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各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足 低血容量性休克 病因治疗 建立静脉通路 纠酸酸：pH<7.2时输注碳酸氢钠 控制体温：T<35℃时需复温 肠粘膜屏障功能保护 液体复苏 输血治疗 出血部位明 确 出血部位不明确 晶体 胶体 HB<70g/L 凝血因子缺乏和（或）Fib<1.0g/L 是 外科手术或介入止血 CT/B超检查等，明确出血部位 输血红细胞 输注血小板 输注病毒灭活血浆、冷沉淀 否 达标：血压升高、血乳酸<2.0mmol/L 控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHg 否 血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素

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急性肺栓塞的诊治流程

易患因素： 1． 高龄 2． VTE史 3． 恶性肿瘤 4． 下肢麻痹的神经系统疾病 5． 长期卧床 是 易发生PE 临床症状： 呼吸困难 胸痛 晕厥 血流动力学不稳定 休克 低血压等 辅助检查： 胸部X线 心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞） D-二聚体升高 CT静脉造影 肺通气-灌注显像 肺血管造影术1~2mm 增强CT 超声心动图 预后评估 1. 血流动力学 低血压、休克、晕厥及心脏停搏 2. 右心室功能障碍标志 超声心动图、BNP等 3. 心肌损伤标志 肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白 4. 其他危险因素 年龄、肿瘤、充血性心力衰竭、COPD等 治疗： 1． 一般处理 监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理 2． 支持治疗 面罩、机械通气；扩容、血管活性药物 3． 溶栓 症状发作的48小时内获益最大，6~14日仍有效 4． 肺动脉取栓术 溶栓禁忌或溶栓失败 5． 经皮导管取栓术及碎栓术 6． 初始抗凝治疗 肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂持续5天 7． 植入静脉滤器 PE合并特殊情况 1. 妊娠 普通肝素或LMWH 2. 恶性肿瘤 LMWH 3. 右心室血栓 溶栓、手术取栓 4. 肝素引起的血小板减少 5. 慢性血栓症的肺动脉高压 动脉内膜切术 6. 非血栓所致的PE

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