ｔｌＡＩＮＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＪＯＵＲＮＡＬ 《海南医学）２ｏｌｏ年第２ｌ卷第５期 ・经验交流・ ＰＦＮＡ治疗老年股骨粗隆间骨折３１例疗效分析 刘丙东 （韶关市曲江区人民医院，广东 韶关【摘要】 目的５１２１００） 探讨改良股骨近端防旋髓内钉（ＰＦＮＡ）治疗老年人股骨粗隆问骨折的临床疗效。方法 回顾性分析２００５年１０月至２００９年６月我科收治的３１冽６０岁以上进行ＰＦＮＡ治疗的老年不稳定型股骨 粗隆间骨折患者的临床资料。其中按Ｅｖａｎｓ分型，Ｉ型７例，Ⅱ型１１例，ⅢＡ型８例，ⅢＢ型３例，Ⅳ型２例。 结果本组３１例病人出院后均得到随访，随访时问为１—４年，平均１５个月。全部患者均获得一期骨性愈 合，愈合时间为３—８个月，平均时间为４．２个月。根据髋关节功能按高堂成标准进行评定：优ｌ７例，良１０ 例，可４例，优良率为８７．１０％。结论对于老年人不稳定型股骨粗隆间骨折，ＰＦＮＡ具有操作简单、创伤小、 骨折固定牢固、并发症少及术后患者可早期离床负重等优点，是一种治疗股骨粗隆间骨折较为理想的方法。 【关键词】 改良股骨近端防旋髓内钉（ＰＦＮＡ）；股骨粗隆间骨折；老年人 【中图分类号】 Ｒ６８３．４２ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００３－－－－６３５０（２０１０）０５＿＿ｏ８１＿＿ｏ３ 股骨转子间骨折是临床常见的骨折之一，尤其 于下１／３的股骨颈纵轴线上为标准。在侧向瞄准杆 好发于老年人，且随着人口平均年龄的增加其发生 辅助下，向股骨颈内钻人螺旋刀片，螺旋刀片的锁定 率呈上升趋势…。以往常用牵引疗法，但因卧床时 段改为击打置人，最后置人ＰＦＮＡ主钉远侧的锁定 间长，常并发褥疮、坠积性肺炎和泌尿系感染等，因 钉锁定股骨。Ｃ臂Ｘ线机再次检查示内固定位置满 此，目前大多数学者主张对此类患者行内固定术，以 意后，逐层缝合筋膜、皮下组织、皮肤，并放置引流 缩短治疗时间，减少并发症。我科２００５年ｌＯ月至 管。术后患肢置于外展ｌ５。位置，于２４ ｈ内指导患 ２００９年６月对３１例股骨粗隆问骨折病人进行股骨 者进行股四头肌等长收缩锻炼，并监测血压、呼吸、 近端防旋髓内钉（Ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｎａｉｌ ａｎｔｉｒｏｔａｔｉｏｎ， 脉搏、体温、血氧饱和度及双下肢，特别是患肢的感 觉与血运，术后３ ｄ用持续被动运动器（Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｐａｓｓｉｖｅ ｍｏｔｉｏｎ，ＣＰＭ）屈髋屈膝功能锻炼。术后根据 ＰＦＮＡ）治疗，效果良好，报道如下： １资料与方法 １．１一般资料本组共３１例，男１４例，女１７ 患者骨折情况，内固定的稳定性及全身情况确定患 例。年龄６Ｏ一８５岁，平均年龄７０．５岁。左侧ｌ０ 肢下床不负重锻炼的时机，８周后根据ｘ线片显示 例，右侧２ｌ例，均为闭合性骨折。骨折类型：按Ｅｖ— 骨折愈合情况，开始逐步负重行走。 ａｎｓ分型，Ｉ型７例，Ⅱ型１ １例，ⅢＡ型８例，ⅢＢ型 １．３ 疗效评定标准髋关节功能按高堂成标 ３例，Ⅳ型２例。损伤原因：品尼高地摔伤１７例，高 准进行评定 ：优：骨折愈合良好，无畸形；髋、膝关 处坠落伤７例，车祸致伤７例。所有骨折均为新鲜 节活动正常，行走无痛，能完全下蹲；日常生活同术 闭合性骨折，其中合并Ｃｏｌｌｅｓ’骨折者８例，合并其他 前。良：骨折愈合，有髋内翻≤５。；髋、膝关节活动稍 部位骨折ｌ０例。所有患者均伴发其他系统的疾病， 差，患肢负重时有不适或轻度疼痛，不能完全下蹲； 包括有高血压１３例，冠心病ｌ０例，糖尿病８例。 生活基本自理。可：骨折愈合，５。＜髋内翻≤１５。， １．２治疗方法 所有患者于术前均予积极地 髋、膝关节活动受限，行走时有中度疼痛，需扶拐杖， 处理其他系统伴发的疾病并获得稳定。手术时患者 能自行坐立；生活尚能自理，但需要一些照顾。差： 硬外麻醉成功后仰卧于骨科牵引床上，患肢中位立 骨折愈合，髋内翻＞１５。或患肢短缩＞２ ｅｍ；不能行 于Ｃ臂ｘ线机透视辅助下牵引骨折复位，复位满意 走，不能自行坐立，疼痛明显，需用止痛药物；生活自 后消毒铺巾。由大粗隆顶端向近侧作长约５ ｃｍ纵 理困难。 行切口，钝性分开外展肌纤维，在大转子定点偏向缘 闭合穿导针，扩髓后置人相应粗细的ＰＦＮＡ主钉，主 ２结果 本组手术时间为３０—１２０ ｍｉｎ，平均６５ ｍｉｎ，术 钉安放时的插人深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位 中出血６０—２５０ ｍｌ，平均１００ ｍｌ；围手术期无死亡病 作者简介：刘丙东（１９７５一），男，广东省韶关市人，主治医师，学士。 ・８１・ 《海南医学）２０１０年第２ｌ卷第５期ＨＡＩＮＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＪＯＵＲＮＡＬ 例。术后ｘ线照片均达到或近乎解剖复位，伤口均 便，并且避免了局部应力集中而导致骨折。（６）对于 一期愈合。 长型ＰＦＮＡ也可以二期动态化锁定。ＰＦＮＡ既保持 本组３ｌ例病人出院后均得到随访，随访时间为 了ＡＯ坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期 １—４年，平均ｌ５个月。全部患者均获得一期骨性愈 下地行走，又体现到了ＢＯ和微创外科的精髓。王 合，愈合时间为３—８个月，平均时间为４．２个月。 树青等 利用ＰＦＮＡ治疗老年股骨粗隆间骨折２７ 疗效结果：优１７例，良１０例，可４例，优良率为８７． １０％。 例，按高堂成髋关节功能评分标准，优良率为９２． ６％，无髋内翻等畸形并发症的发生。Ｍｅｒｅｄｄｙ等 ３讨论 利用ＰＦＮＡ治疗不稳定型股骨粗隆间骨折６２例，股 ３．１老年人股骨粗隆间骨折的特点及其治疗 骨头切出率为３．６％，其余效果良好。Ｐｕ等 利用 原则近年来，随着人口趋势的老龄化，股骨粗隆间 ＰＦＮＡ治疗不稳定型股骨粗隆间骨折８７例，７７％患 骨折的发病呈上升趋势。老年人股骨粗隆间骨折具 者恢复骨折前的活动水平，１１例出现钉尾近端的错 有下列特点：①骨质疏松症是主要原因；②车祸外伤 配，９例因为钉尾太长而致大腿疼痛，所有患者均获 等只是诱发因素；③由于生理功能的退化，该类患者 得融合。本组３１例患者骨折均获得一期愈合，愈合 发病时常并发其他多种脏器疾病如高血压、糖尿病、 时间平均为４．２个月，按高堂成髋关节功能评分标 慢性支气管炎、中风等。以往，对股骨粗隆间骨折多 准优良率为８７．１０％，亦说明对于不稳定性老年股骨 亦采用牵引保守治疗，但患者卧床时间长，不能早期 粗隆间骨折而言，ＰＦＮＡ亦是一种创伤较小、效果较 活动，护理工作繁重，给患者及其家属带来极大的不 好的内固定手术方法，值得推广。 便，增加了社会负担。而且，长期卧床带来的肺部、 ３．３ ＰＦＮＡ治疗老年人股骨粗隆间骨折的注意 泌尿系感染及褥疮等严重威胁老年患者的生命。因 要点较ＰＦＮ等其他内固定而言，尽管ＰＦＮＡ有许 此，为减少发生并发症，绝大部分学者对老年人股骨 多优点，但随着临床的广泛应用，其仍出现了不同程 粗隆问骨折主张尽早行手术治疗。对于不稳定型股 度的螺钉松动退钉、穿出股骨头、断钉、断板以及再 骨粗隆间骨折，目前的理论更是要求尽早手术治疗。 骨折等手术并发症 Ｊ。针对ＰＦＮＡ的特点及临床 尽早的手术治疗及围手术期的正确处理如充分的术 经验，笔者认为，ＰＦＮＡ治疗老年人股骨粗隆间骨折 前准备、各种合并症的积极治疗等常能起到较好的 需注意以下几点：①术前仔细阅读带有刻度尺的ｘ 临床效果。 线片，了解骨折分型和髓腔大小，决定钉的长短、粗 ３．２ ＰＦＮＡ的特点及其疗效 目前，股骨粗隆 细，若髓腔太小则应放弃ＰＦＮＡ治疗，同时了解骨质 间骨折的内固定器械有很多，一般分为髓外（以ＤＨＳ 疏松的程度，手术前后进行骨质疏松治疗；②患者置 为代表）和髓内固定（以ＰＦＮ为代表）两种。前者较 适用于稳定性骨折；而ＰＦＮ适用于包括严重粉碎的 不稳定性骨折在内的所有骨折 。ＰＦＮＡ是新改进 的ＰＦＮ系统，相对于ＰＦＮ，ＰＦＮＡ具有如下特点：（１） 于牵引床上，躯干与下肢保持１０。一ｌ５。内收，下肢固 定在中立位，以便术中髓内钉顺利插入股骨髓腔；③ 术前应力争解剖复位，但不必过于强求小转子复位， 尽量避免切开复位；④不应强求解剖复位而行切开 用螺旋刀片锁定技术取代了传统的两枚螺钉固定， 内固定；⑤人针点通常位于大粗隆顶点或稍外侧，偏 未锁定的螺旋刀片敲人时自旋转进人骨质，对骨质 差过大会导致髓内钉与髓腔不匹配，从而导致骨折 起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的 移位、进钉困难、术中骨折等问题；⑥对于大转子粉 芯直径，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合 碎骨折的患者，在大转子顶端进钉前用髌骨复位钳 力。ＰＦＮＡ依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳 或克氏针临时固定保护，在近远端锁定后再去除临 定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋 时固定，可防止髓内主钉的向外滑动造成复位的丢 转稳定性和抗内翻畸形能力强。（２）仅需打人Ｉ枚 失；⑦选用比髓腔直径小Ｉ ｍｍ的髓内钉，只能用手 螺旋刀片，适用于股骨颈较小的患者，操作间简单易 推人髓腔，不能暴力锤击，以避免股骨干骨折；⑧远 行。（３）主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进 端的锁钉如静态锁定，应斜行打人，若垂直打人有可 入髓腔后，即可顺利完全后操作，置入主钉，主钉具 能损害近端的锁定，在股骨转子间骨折中，股骨干位 有６。外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。 于近端和远端锁定之间的部分未被接触，锁定钉所 （４）远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定。 承受的轴向应力不是很高，如果是高位转子下骨折， （５）尽可能长的尖端及凹槽设计，使ＰＦＮＡ插入更方 可选择垂直打入的动态锁定；⑨螺旋刀片应旋松后 ・８２・ ＶＯＩ．２ｌ ＮＯ．５ Ｍａｒｃｈ ２０１０ ＨＡＩＮＡＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＪＯＵＲＮＡＬ 《海南医学）２０１０年第２ｌ卷第５期 ・经验交流・ 小儿急性脓胸早期手术治疗的体会 潘和 ，王德伟 ，刘 琪 ，陈春明 （１．海南省人民医院，海南 海口５７１１０１； ２．海口市府城医院，海南 海口５７０３１１； ３．临高县人民医院，海南 临高５７１８００） 【摘要】 目的总结／］，ＪＬ急性脓胸的治疗体会。方法 对１９９９年２月一２００８年ｌ２月收治的５４例小 儿脓胸患者资料进行回顾性分析。结果５４例患者全部治愈出院，无手术死亡及并发症。结论开展早期 行纤维膜剥脱、扩清术加胸腔闭式引流术是治疗ｔ］，ＪＬ急性脓胸的有效手段之一，而早期手术是关键。 【关键词】ｄ，ＪＬ；急性脓胸；手术 Ｉ中图分类号】 Ｒ６５５ Ｉ文献标识码】 Ａ Ｉ文章编号】 １ｏｏ３—６３５Ｏ（２０１Ｏ）ｏ５—Ｏ８３—０２ 我们选择３家医院１９９９年２月至２００８年ｌ２月 麻醉，取健侧卧位，术侧胸后外侧切口长４—５ １３１１１，于 收治的／］，ＪＬ急性脓胸５４例，回顾分析其临床诊治资 第６肋问进胸。人胸后见脓腔内多为黏稠脓液，脓 料，报道如下： 块状如胶冻样，脓腔多房性，彻底清除脓液、脓苔及 １资料与方法 坏死肉芽组织，剥离限制肺膨胀的脏层纤维板，上至 １．１一般资料本组５４例，男性３Ｏ例，女性 胸膜顶，下至膈肌和肋膈角，壁层纤维板不予剥离。 ２４例；平均年龄ｌ０个月一１３岁；农村患者４Ｏ例，城 对合并有支气管胸膜瘘及脓肿者行瘘口修补及包括 镇患儿１４例；右侧脓胸３２例，左侧脓胸２０例，双侧 肺脓肿之肺楔形切除术。对位于肺表面的小脓肿， 脓胸２例。其中脓气胸４例，病程在两周以内者１Ｏ 清除脓液后缝合即可，不必切除过多的肺组织，对于 例，２—４周者３８例，４周以上６例。均有发热、胸 个别大量漏气的肺表面用小圆针粗丝线缝合。关胸 痛、呼吸急促、白细胞计数增高等表现。５４例均经 前，用０．２％甲硝唑反复冲洗胸腔并浸泡１０ ｍｉｎ。因 胸腔穿刺抽出脓液明确诊断，术前术后抽脓液行细 术后肺破口漏气或血胸均影响肺复张，是手术失败 菌学检查。阳性４２例，其中葡萄球菌２２例，大肠杆 的主要原因。因此，术后胸腔上下安置引流管，下面 菌１Ｏ例，肺炎双球菌ｌＯ例，绿脓杆菌２例。 为粗管，以保证引流通畅，必要时加负压吸引。术后 １．２手术方法 全部采用气管插管静脉复合 协助咳痰、吹气球、促进肺膨胀。 作者简介：潘和（１９４６一），男，海南省文昌市人，主任医师，学士。 锤人股骨颈内，应一次锤人完成，否则无法达到填压 ［４］王树青，闵晓辉，王家琪。等．防旋股骨近端髓内钉治疗老年股 骨质、获得良好锚合力的效果，术毕拧紧连接杆尾端 骨转子问骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００８，２３（１）：７— 得螺帽，锁定螺旋刀片。⑩螺旋刀片正位应在股骨 ９． ［５］ Ｍｅｒｅｄｄｙ Ｐ，Ｋａｍａｔｈ Ｓ，Ｒａｍａｋｒｉｓｈｎａｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ＡＯ／ＡＳＩＦ ｐｒｏｘｉ— 头颈的中下１／３部位，侧位在颈中线上并距股骨头 ｍａｌ ｎａｉｌ ａｎｔｉｒｏｔａｔｉｏｎ（ＰＦＮＡ）：ａ ｎｅｗ ｄｅｓｉｇｎｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆＵｌｌ— 关节面下５—１０ ｍｍ，因为该区域骨密度相对较高， ｓｔａｂｌｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００９，４０（４）：４２８— 把持力好，可减少螺旋刀片在骨内切割、松动的可能 ４３２． 性，降低术后并发症。 ［６］Ｐｕ ＪＳ，Ｌｉｕ Ｌ，Ｗａｎｇ ＧＬ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆｔｈｅ ｐｏｒｘｉｍａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｎａｉｌ 参考文献 ａｎｔｉ—ｒｏｔａｔｉｏｎ（ＰＦＮＡ）ｉｎ ｅｌｄｅｒｌｙ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｏｒｔｈｏｐ， ［１］ Ｅｌａｂｄｉｅｎ ＢＳＺ，Ｏｌｅｒｕｄｓ，Ｋａｌｓｔｏｏｍ Ｇ，ｅｌ １ａ．Ｒｉｓｉｎｇ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｈｉｐ ２００９，３３（５）：１ ４４１—１ ４４４． ｆｘａｃｔｕｒｅ ｉｎ Ｕｐｐｓａｌａ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｏｒｔｈｏｐ ＳＣＡＮＤ，１９８４，５５（３）：２８４． ［７］Ｊｉｎ ＨＨ，Ｊｏｎｇ ＫＯ，Ｓａｎｇ ＨＨ，ｅｔ ８１．Ｍｉｓｍａｔｃｈ ｂｅｔｗｅｅｎ ＰＦＮＡ ａｎｄ ｍｅｄｕｌｌａｒｙ ｃａｎａｌ ｃａｕｓｉｎｇ ｄｉｆｉｃｕｌｔｙ ｉｎ ｎａｉｌｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｐｅｒｔｒｏｃｌｕｍｔｅｒｉｃ ［２］ 高堂成，张春才，王秋根，等．老年患者不稳定性股骨转子间骨 折的术式选择［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００４，６（９）：９６６—９６９． ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ Ｓｕｒｇ，２００８，１２８（１２）：１ ４４３—１ ４４６． ［３］李春海，叶伟，黄东生，等．ＰＦＮ治疗股骨转子周围骨折［ｊ］． 医师进修杂志（外科版）。２００５．２８（３）：１０—１２． （收稿１３期：２００９—１０—３１） ・８３・
