５８ 中国感染与化疗杂志２｛｝１４年１月２Ｏ日第１４卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎ｛ｅｃ＊Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１４，Ｖｏｌ １４，Ｎｏ．１ ・论著・ 呼吸道感染中革兰阴性杆菌分布及耐药性变迁 陈玉玲， 张文辉， 张志亮， 卞 红 摘要： 目的 了解徐州医学院附属医院近５年住院患者呼吸道感染分离菌中革兰阴性杆菌的分布及耐药性的变化。方法 收集该院２００８至２０１２年住院呼吸道感染患者分离菌株，进行药敏试验并分析结果。结果 呼吸道标本主要来源于ＩＣＵ、神 经科和呼吸科；５年内大肠埃希菌所占比率呈显著下降趋势，克雷伯菌属、不动杆菌属细菌逐年升高，铜绿假单胞菌略有降 低。近３年嗜麦芽窄食单胞菌增多。革兰阴性杆菌对多黏菌素Ｂ敏感率保持在９０．０ 以上；大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生 素敏感率保持９０．０ 以上；碳青霉烯类抗生素对不动杆菌属和克雷伯菌属细菌的抗菌活性逐年下降；细菌对头孢菌素类的敏 感性普遍降低，大肠埃希菌和克雷伯菌属细菌对头孢菌素类抗生素敏感率＜２０．０ ，对氨曲南的敏感率更低；而对阿米卡星 的敏感性有所恢复。结论革兰阴性杆菌是呼吸道感染的重要病原菌，对临床常用抗菌药物敏感率下降值得重视，应加强对 呼吸道病原菌耐药性监测和防控。 关键词：革兰阴性杆菌；抗菌药物；药物敏感性 中图分类号：Ｒ３７８ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９—７７０８（２０１４）０１—００５８ ０５ Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｈａｎｇｉｎｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｏｆ ｇｒａｍ－ｎｅｇａｔｉｖｅ ｏｒｇａｎｉｓｍｓ ｉｎ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ ＣＨＥＮ Ｙｕｌｉｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｗｅｎｈｕｉ，ＺＨＡＮＧ Ｚｈｉｌｉａｎｇ，Ｂｉａｎ Ｈｏｎｇ． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，Ａ－厂 ｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｘｕｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｘｕｚｈｏｕ Ｊｉａｎｇｓｕ ２２１００６，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ ｉｎ ｒｅｓｐｉｒｏｔａｒｙ ｔｒａｃｔ ｄｕｒｉｎｇ ｒｅｃｅｎｔ ５ ｙｅａｒｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ４ ０５３ ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｉｌｌｉ（ＧＮＢ）ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｕｔｕｍ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ— ｉｚｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ２００８ ａｎｄ ２０１２．Ｔｈｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｔｅｓｔｉｎｇ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｂｒｅａｋｐｏｉｎｔｓ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｉ ａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ ｗｅｒｅ ｍａｉｎｌｙ ｆｒｏｍ ＩＣＵ，ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｒｅ— ｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｏｒ ５ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ Ｅ．ｃｏｌｉ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ．Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｓｐｐ．ａｎｄ Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ｉｓｏｌａｔｅｓ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｙｅａｒ ｂｙ ｙｅａｒ．Ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ｏｆ Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ ｗａｓ ｓｌｉｇｈｔｌｙ ｌｏｗｅｒ．Ｓ．ｍａｌｔｏｐｈｉｌｉａ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ３ ｙｅａｒｓ． Ｐｏｌｙｍｙｘｉｎ ｍａｉｎｔａｉｎｅｄ ａｃｔｉｖｉｔｙ ａｇａｉｎｓｔ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ９０．０ ｏｆ ｔｈｅ ＧＮＢ ｉｓｏｌａｔｅｓ．Ｍｏｒｅ ｔｈａｎ ９０．０ ｏｆ ｔｈｅ Ｅ．ｃｏｌｉ ｓｔｒａｉｎｓ ｗｅｒｅ ｓｔｉｌｌ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔｏ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍｓ．Ｂｕｔ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍｓ ｓｈｏｗｅｄ ｒｅｄｕｃｅｄ ａｃｔｉｖｉｔｙ ａｇａｉｎｓｔ Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ａｎｄ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｙｅａｒ ｂｙ ｙｅａｒ．Ｉｎ ｇｅｎ— ｅｒａｌ，ｏｎｌｙ ｌｏｗｅｒ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ＧＮＢ ｓｔｒａｉｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔｏ ｃｅｐｈａｌｏｓｐｏｒｉｎｓ，ｅ．ｇ．，＜２Ｏ．０ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔｏ Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ ａｎｄ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｉｓｏｌａｔｅｓ．Ｅｖｅｎ ｆｅｗｅｒ ｓｔｒａｉｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔＯ ａｚｔｒｅｏｎａｍ．Ｂｕｔ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ＧＮＢ ｓｔｒａｉｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔｏ ａｍｉ ｋａｃｉｎ，ｅ．ｇ．，ａｂｏｕｔ ６０．０ ｏｆ ｔｈｅ Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ，Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｎｄ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌ ａｓｔｒａｉｎｓ ｗｅｒｅ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｌｅ ｔｏ ａｍｉｃａｃｉｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＧＮＢ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐａｔｈｏｇｅｎｓ ｏｆ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ．Ｒｅｄｕｃｅｄ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ＧＮＢ ｓｔｒａｉｎｓ ｔｏ ｃｏｍｍｏｎｌｙ ｕｓｅｄ ａｎｔｉｂｉ— ｏｔｉｃｓ ｉｓ ｏｆ ｃｏｎｃｅｒｎ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｉｔ ｉｓ ｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｔｏ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ ｔｈｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ＧＮＢ ｉｎ ｒｅ— ｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｉｌｌｕｓ； ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ ａｇｅｎｔ； ａｎｔｉｍｉｅｒｏｂｉａｌ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ 呼吸道感染是医院感染的主要表现，革兰阴性杆 菌则是呼吸道感染的主要病原微生物。近年来革兰 阴性杆菌耐药严重，甚至频出多重耐药和泛耐药细 菌，对抗感染治疗造成威胁。本研究旨在通过调查呼 吸道感染患者中分离的革兰阴性杆菌的分布及药物 作者单位：徐州医学院附属医院呼吸科，江苏徐州 ２２１ ００６。 作者简介：陈玉玲（１ ９５７一），女，主任医师，副教授，主要从事呼吸 敏感性趋势，为呼吸道感染的治疗提供实验室依据。 材料与方法 一道感染研究。 通信作者：陈玉玲，Ｅ—ｍａｉｌ：ｐｉｎｇｃｙｌ＠１２６．ｃｏｒｎ。 、材料 中国感染与化疗杂志２０１４年１月２０日第１４卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１４，Ｖｏｌ １４，Ｎｏ １ ５９ （一）菌株来源 ２００８－－２０１２年呼吸道分泌物 表１。ＩＣＵ患者呼吸道不动杆菌分离率最高，占革 兰阴性杆菌的４２．６ ；神经科不动杆菌和铜绿假单 标本培养分离得到非重复革兰阴性杆菌４ ０５３株， 来源于我院５年４ ０５３例住院患者，其中ＩＣＵ（急诊 ＩＣＵ和外科ＩＣＵ）１ ３５４株，神经科（神经内外科） ８４１株，呼吸科８０１株，血液科２２１株，老年病科１７７ 株，肿瘤科１４５株，其他科室５１４株。 （二）质控菌株质控菌株有大肠埃希菌ＡＴＣＣ 胞菌相当，共占５３．１ ；呼吸科依次主要是铜绿假 单胞菌、不动杆菌属、克雷伯菌属及大肠埃希菌；血 液科、老年病科和肿瘤科则依次为大肠埃希菌、铜绿 假单胞菌、不动杆菌及克雷伯菌属。其他革兰阴性 杆菌所占比率均较低，多在５．０ 以下，见表２。 二、主要革兰阴性杆菌的药物敏感性 ２５９２２、大肠埃希菌ＡＴＣＣ ３５２１８（为监控Ｊ３内酰胺／ ８内酰胺酶抑制剂纸片用）、铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ ２７８５３、肺炎克雷伯菌ＡＴＣＣ ７００６０３，购自北京天坛 生物科技开发公司。 二、方法 大肠埃希菌对阿米卡星、庆大霉素敏感率５年 来呈上升趋势，对头孢吡肟、头孢他啶敏感率下降显 著，对多黏菌素Ｂ、碳青霉烯类保持９０．０ 以上的敏 感率，对哌拉西林一他唑巴坦的敏感率呈下降趋势， 见表３。 （一）菌株分离鉴定和药敏试验 采用Ｐｈｏｅ— ｎｉｘｌ００型全自动细菌鉴定分析仪进行细菌鉴定，采 用Ｋ—Ｂ纸片扩散法进行药敏试验，结果按照美国 ＣＬＳＩ ２００８－－２０１２年标准进行筛选和判断。药敏试 纸购自英国ＯＸＯＩＤ公司。 克雷伯菌属对多黏菌素Ｂ的敏感率保持在 ９０．０ 以上，对阿米卡星、庆大霉素及环丙沙星敏感 率变化不大，对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林一他唑 巴坦敏感率逐年下降。耐碳青霉烯类菌株，除多黏 （二）统计方法 数据采用ＳＰＳＳ１３．０软件统 计分析。应用Ｙ 检验进行差异比较，Ｐ＜Ｏ．０５为差 异有统计学意义。 结 一菌素Ｂ外，多同时耐其他抗菌药物。自２０１１年下 半年起耐碳青霉烯类菌株增加明显，并且主要集中 分离自ＩＣＵ和神经外科患者，见表４、５。 果 铜绿假单胞菌对阿米卡星、哌拉西林一他唑巴坦 敏感率呈上升趋势，对头孢吡肟、头孢他啶及氨曲南 敏感性不稳定，对多黏菌素保持９０ 以上的敏感 率，对碳青霉烯类敏感性未见降低，见表６。 不动杆菌对阿米卡星、庆大霉素及环丙沙星敏 、革兰阴性杆菌的分布 ５年呼吸道分离的革兰阴性杆菌共４ ０５３株，呈 逐年增加，占同期临床分离细菌的７７．６ 。连续５ 年呼吸道分离菌中大肠埃希菌所占比率呈显著下降 感率低，对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林一他唑巴坦 及氨曲南敏感率均呈下降趋势，对碳青霉烯类敏感 率近年来下降明显，见表７。 趋势，克雷伯菌属细菌则缓慢上升，铜绿假单胞菌 略有降低，不动杆菌属细菌呈逐年升高趋势，嗜麦 芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌近３年明显增多，见 表１ ５年呼吸道感染分离的革兰阴性杆菌分布的变化 Ｔａｂｌｅ １ Ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｇｒａｍ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｒｅｓｐｉｒｏｔａｒｙ ｔｒａｃｔ ｄｕｒｉｎｇ ｆｉｖｅ—ｙｅａｒ ｐｅｒｉｏｄ 表３大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率（ ） Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ＝１９８ ｎ＝１４８ ５１．【） ２．Ｏ ｎ＝１３６ ７５．７ １６．２ ｎ＝１３０ ７１．５ １４．６ ３．８ ”＝１６８ ６９．６ ２５．０ ６．５ ３２．７ ４５．９ １４４．９ ０．０００ ０．０００ （】．（）００ Ａｍｉｋａｃｉｎ ５４．０ 表４克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率（ ） 表６铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率（ ） Ｔａｂｌｅ ６ Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ Ｐａｅｒｕｇｉｎｏｓｎ ｔｏ ａｎｔｉｂｉ０ｔｉｃｓ（ ） ．Ｇｅｎｔａｍｉｃｉｎ Ｃｅｆｅｐｉｍｅ ２８．５ ２３．８ １８．４ １９．９ １６．６ １７．９ ２０．０ ２４．３ ２０．３ １８．７ １７．１ １３．０ １４．５ ４．４ １７．１ ８．５８ ６．６ ０．２１９ ０．００２ ０．０７２ ０．１５９ Ｃｅｆｔａｚｉｄｉｍｅ Ｃｉｐｒｏｆｌｏｘａｃｉｎ Ｉｍｉｐｅｎｅｍ Ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ ２１．６ ２１．１ ２０．３ １８．７ ３４．９ ２４．６ ８８．５ ８２．５ ５２．３ ｌ７．２ ２Ｉ．７ ２１．４ １５．７ ４６．３ ４２．７ ３７．４ ２８ ５ ２６．４ １８．７ ２１２ ２９．３ ８９．９ ４．８ ０．０００ ０．０００ ０．０００ ０．１８９ ０．０００ ３３．７ ２２．８ ２２．４ Ｐｉｐｅｒａｃｉｌｌｉｎ—ｔａｚｏｂａｃｔａｍ Ａｍｐｉｃｉｌｌｉｎ—ｓｕｌｂａｃｔａｍ Ａｇｔｒｅｏｎａｍ １９．７ １３．３ １．０ １９．７ ９４．１ １５．７ ０．４ １７．０ １６．５ ０．７ １４．７ ２．９ ２Ｏ．７ ９６．７ ３３．１ ４．２ ２．４ Ｔｒｉｍｅｔｈｏｐｒｉｍ—ｓｕｌｆａｍｅｔｈｏｘａｚ０ｊｅ Ｐｏｌｙｍｙｃｉｎ Ｂ ０．２３９ ０．６５６ ９３．２ ９４．５ ９７．０ 讨 论 各类标本的４６．６％Ⅲ。我院呼吸道分离菌中革兰 阴性杆菌占７７．６％，是呼吸道感染的重要病原菌。 ２０１１年上海地区临床分离的革兰阴性杆菌占 细菌性医院感染病原菌的７１．３ ，呼吸道分离菌占 ５年内呼吸道感染的病原菌中不动杆菌属细菌 分离率持续升高，这与住院患者中医院感染较多有 ６２ 中国感染与化疗杂志２０１４年１月２０日第１４卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１４，Ｖｏｌ １４，Ｎｏ・１ 关 ］。病原菌中大肠埃希菌所占比率呈下降趋势。 由于分离主要的病原菌为不动杆菌属细菌、大肠埃 希菌、铜绿假单胞菌及克雷伯菌属细菌，在呼吸道感 染经验治疗中应覆盖最可能的病原菌，同时注意机 会感染菌的发生，如嗜麦芽窄食单胞菌等。 多黏菌素Ｂ是唯一对我院分离的革兰阴性杆 菌有９０．０％以上抑菌率的抗菌药物，与国外多年监 测结果一致 ］。多黏菌素Ｂ国外多用于耐多药革 兰阴性杆菌感染的治疗，已有耐多黏菌素Ｂ革兰阴 性杆菌的报道Ｌ４］，发生耐药的主要危险因素是以往 曾使用多黏菌素Ｂ。碳青霉烯类抗生素对大肠埃希 菌仍然保持很高的抗菌活性，对铜绿假单胞菌的抗 菌活性相对稳定，但对不动杆菌属和克雷伯菌属抑 菌率逐年显著下降，我院２０１２年克雷伯菌属细菌对 其敏感率为６１．８ ，不动杆菌属细菌对其的敏感率 仅为２１．０ 。含１３内酰胺酶抑制剂的抗生素如哌 拉西林一他唑巴坦对大肠埃希菌、不动杆菌属及克雷 伯菌的抑菌率也呈逐年下降趋势，而对铜绿假单胞 菌的抗菌活性明显上升。较严重的是常用于针对革 兰阴性杆菌的头孢他啶、头孢毗肟对大肠埃希菌、不 动杆菌属及克雷伯菌属细菌的抗菌活性普遍降低， 抑菌率不到２０．０％。相反，除了对不动杆菌属细菌 外，阿米卡星对其他细菌的抗菌活性有所恢复，抑菌 率上升至６０．０ Ａｏ左右。作为针对革兰阴性杆菌的 抗菌药物氨曲南的抗菌活性普遍很低，抑菌率甚至 不到５．０ 。 我院近２年临床分离的克雷伯菌属细菌耐药现 状不容忽视，耐碳青霉烯类及耐多药克雷伯菌株在 外科ＩＣＵ分离率和耐药率高。２０１２年急诊ＩＣＵ和 病区ＩＣＵ分离株对亚胺培南的耐药率分别高于 ５０．０ 和６０．０ ，神经外科分离株对其的耐药率亦 高于３０．０ ９／６。耐药菌株主要集中在ＩＣＵ和神经外 科，但神经内科和呼吸科常有重症患者出入ＩＣＵ， 也有少数耐药菌株出现。高耐药科室如ＩＣＵ是否 持续存在单一耐药克隆菌株，以及是否存在产ＫＰＣ （Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｃ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍａｓｅｓ）克隆菌株 的水平传播都值得进一步探索。Ｍａｍｍｉｎａ等 报 道，携有克隆ＳＴ２５８产ＫＰＣ３克雷伯菌株对碳青霉 烯类和多黏菌素Ｂ均耐药，而且一般的消毒隔离措 施不能防止其传播。此外，泛耐药克雷伯菌也已引 起广泛的关注，对抗菌药物的选择使用提出了挑战。 ２００４－－２００９年研究资料显示，替加环素对革兰阴性 杆菌抗菌活性高，对克雷伯菌属的抑菌率也在９５ 以上 ，目前本地区使用替加环素还很少，对耐药克 雷伯菌属不失为新的抗菌药物选择。 本次药敏试验结果显示，我院呼吸道常见病原 菌中革兰阴性杆菌对第三代和第四代头孢菌素类、 哌拉西林一他唑巴坦、氨曲南等的敏感性逐年下降， 提示在治疗医院获得性呼吸道感染时，应尽量进行 病原学检查和药敏试验，并据此选用合适的抗菌药 物。 参考文献
