职工编号 *姓名 *住房类型 *民族 *家庭住址 *本人月平均收入 是否有一定自救能力 家庭 主要 成员 致困原因(选项) 开户银行 姓名 关系 性别 *家庭其他非薪资年收入 政治面貌 身份证号 *性别 建筑面积 手机号码 *政治面貌 *身份证号 其他联系方式 工作单位 *家庭年度总收入 *家庭人口 出生日期 健康状况 是否为零就业家庭 月收入 身份 *出生日期 邮政编码 *困难类别 *健康状况 *工作时间 单位性质 家庭月人均收入 医保状况 单位或学校 残疾类别 *所属行业 *工作状态 *婚姻状况 企业状况 *户口所在地行政区划 *劳模类型 *户口类型 是否单亲 *医保状况 1.家庭成员无劳动能力； 2.有劳动能力而未就业； 3.下岗失业； 4.未参加社会保险； 5.社会保险待遇落实不到位； 6.家庭成员患重特大疾病； 7.遭受自然灾害； 8.遭受意外事故； 9.子女上学； 10.其他。 附 件 支行名称 附件类型 附件名称 银行卡号 备注 *建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（ 是 否 ）（确定时间： 年 月 日 ），对解困脱困对象确定以下类别中的选项 1.技能培训促就业计划 1.低保范围内有劳动能力而未充分就业 2.创业援助计划 1.就业创业发展 2.收入或生活水平低于低保线而未纳入低保 3.阳光就业计划 五类 “四个 2.纳入社保制度覆盖 七个 3.支出性生活困难 4.职工医疗互助计划 重点 一批” 3.纳入大病保险和医疗互助保险保障 行动 5.金秋助学计划 4.城市困难农民工 群体 措施 4.社会救助兜底 计划 6.一帮一结对计划 5.供给侧结构性改革中的困难职工 5.其他（注明） 7.送温暖精准化计划 6.其他（注明） 备 注 职工签字 *建档人 *审核人 帮扶单位 帮扶责任人 录入人
工会主席签字: 联系电话： （ 盖章 ） 年 月 日 单位工会 意 见 主管部门 工会意见 工会主席签字： 联系电话： (盖章) 年 月 日 备注 医疗费（自费）金额
填表说明：此表正反面打印
1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户（家庭人均收入低于1000元）”或“意外致困户(单位证明)”。 2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 3．身份证号：必须是18位。
4．健康状况：请填写“良好”、“恶心肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎
病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、 “残疾”（提供医疗费原始单据和复印件）。 其中残疾类型包括：
视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾
“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“多重残疾四级（轻度）”。
5．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗、失（无）业(单位、街道证明)”、“病退”、“病休”、“内退”。已到退休年龄的不填此表。 6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。
7．住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“两限房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”有二套以上房产的不填此表. 8．建筑面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．手机号码和其他联系方式任填其一。
10．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、
仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、
“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。
11．婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。 12．户口类型：请填写“非农业”或“农业”。
13．单位性质：请填写 “国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 14．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、 “关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 15．是否单亲：请填写“是”或“否”。
16．“本人月平均收入”，“家庭其他年收入”，“家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收
入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。）单位出具工资表,加盖公章。 17．医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。
18．家庭成员关系中，关系请填写“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”、“父亲”、“母亲”。政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“职
工”、“农民”、“农民工”、“军人”、“自由职业”、“无业”、“学生”、“学龄前”。提供户口复印件. 19．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 20．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。
21．主要致困原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、 “本人下岗失业”、“家属下岗失业”、 “收入低”、“自然
灾害”、“重大事故”、“子女上学（在校贫困生证明）”、 “其他”中的一项。
22．次要致困原因（最少0项，最多3项）：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“本人残疾”、“家属残疾”、 “本人下岗失业”、“家属下岗失业”、
“收入低”、“自然灾害”、“重大事故”、“子女上学”中的零项或多项。 23．开户银行：请填写“中国工商银行”。 24．支行名称：请填写支行名称。
25．银行卡号：必须是10~30位之间。 26．建档人、审核人：依次填写。
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