助学金申请表

安徽医科大学 — 学年“ 助学金”申请表

学院： 填表日期： 年 月 日 姓名 学号 本人 情况 专业 性别 年级 联系电话 民族 学制 出生年月 政治面貌 月生活费 生源地 元 照片 身份证号码 曾获何种奖励与资助 中国工商银行卡号： 家 家庭户口 A、城镇 B、农村 庭 家庭月总人均月收经 济 收入 入 情 家庭住址 况 学习成绩（新生年级填写高考考试总成绩） 家庭人口总数 收入来源 邮政编码 申请理由（可另附详细情况说明） 个人承诺： 申请人签名： 年 月 日 年级评议意见： 辅导员签字： 年 月 日 学院初审意见： 院领导签字： （公章） 年 月 日 学校审核意见： 签字： （公章） 年 月 日 注：1、承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”