３８ ・论 著・ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１２，Ｖｏｌ。１０，Ｎｏ．４ 胫骨远端Ｐｉ ｌ ｌｏｎ骨折术式设计及临床效果分析 杜国聪 李启中 杨朝华 郭海欧。 章莹 （１高要市人民医院骨外科，广东肇庆５２６０４０；２广州军区广州总医院创伤骨科，广东广州５１００１０） 【摘要】目的探讨胫骨远端Ｐｉｌｌｏｎ骨折手术治疗的最佳方法和最佳治疗时机。方法回顾性分析２００３年９月至２０１１年９月期间我院收治 的３９例胫骨远端Ｐｉｌｌｏｎ骨折患者的临床资料。根据Ｒｕｅｄｉ－Ａｌｌｇｏｗｅｒ分型：ｌＪ型２１例，川型１８例；开放性骨折１Ｏ例，闭合性骨折２９例； 合并伤：腓骨骨折２２例、脊柱骨折３例、距骨骨折１例、跟骨骨折２例、髋关节及骨盆骨折２例、其他部位骨折ｌ例。３９例胫骨远端 Ｐｉｌｌｏｎ骨折患者均行手术治疗。结果根据Ｍａｚｕｒ等制定评分系统进行评定：优２Ｏ例、良１Ｏ例、可６例、差３例。总优良率７６．９％。术后 ２例患者并发轻度脂肪液化，１例发生严重创伤性关节炎。结论临床中胫骨远端Ｐｉｌｌｏｎ骨折治疗的关键是手术前要制定详细周密的计划， 手术时机要把握准确得当。只有根据不同的骨折情况，运用不同的手术方式，区别对待，因人而异，才能取得良好的手术效果，同时可以 最大限度地减少并发症。 【关键词】Ｐｉｌｌｏｎ骨折；术式设计；效果分析 中图分类号：Ｒ６８３．４２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）０４－００３８－０２ Ｄｉｓｔａｌ Ｔｉｂｉａ Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ Ｐｉｌｌｏｎ Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｄｅｓｉｇｎ ａｎｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｆｆｅｃｔ Ａｎａｌｙｓｉｓ ＤＵ Ｇｕｏ—ｃｏｎｇ ，ＬＩ Ｑｉ－ｚｈｏｎｇ ，ＹＡＮＧ Ｚｈａｏ—ｈｕａ ，ＧＵＯ Ｈａｉ—ｏｎ ，ＺＨＡＮＧ Ｙｉｎｇ２ ｎ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＧａｏｙａｏＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈａｏｑｉｎｇ５２６０４＆Ｃｈｉｎａ； ２ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆＧｕａｎｇｚｏｈｏｕ Ｍｉｌｉａｔｒｙ Ｃｏｍｍａｎｄ ＰＬＡ．Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００１０，Ｃｈｉｎ ＩＡｂｓｔｒａｃｔｌ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｅｘｐｌｏｒｅ Ｐｉｌｌｏｎ ｄｉｓｔａｌ ｔｉｂｉａ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｔｈｅ ｂｅｓｔ ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ｏｐｔｉｍａｌ ｔｉｍｉｎｇ ｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ３９ ｃａｓｅｓ ｆｒｏｍ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２００３ ｔｏ Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ ２０１ １ ｗｉｔｈ Ｐｉｌｌｏｎ ｄｉｓｔａｌ ｔｉｂｉａ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ Ｒｕｅｄｉ—Ａｌｌｇｏｗｅｒ ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ：ｔｙｐｅ １７ ２ １ ｃａｓｅｓ， ｔｙｐｅ ｍ １８ ｃａｓｅｓ；Ｏｐｅｎ ｒｆａｃｔｕｒｅｓ １０ ｃａｓｅｓ，ｃｌｏｓｅｄ ｒｆａｃｔｕｒｅ ２９；Ｕｎｉｔｅｄ ｉｎｊｕｒｙ：ｉｆｂｕｌａ ２２ ｃａｓｅｓ，ｓｐｉｎｅ ｒｆａｃｔｒｕｅ ３ ｃａｓｅｓ，ｆｒｏｍ ｈｅｔ ｂｏｎｅ ｒｆａｃｔｕｒｅ，１ ｃａｓｅ ｗｉｔｈ ｂｏｎｅ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｉｎ ２ ｃａｓｅｓ，ｈｉｐ ａｎｄ ｐｅｌｖｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ ２ ｃａｓｅｓ，ｏｔｈｅｒ ｐａｒｔｓ ｏｆｔｈｅ ｒａｃｔｆｕｒｅ ｉｎ １ ｃａｓｅ．３９ ｃａｓｅｓ ｄｉｓｔａｌ ｔｉｂｉａ Ｐｉｌｌｏｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ Ｍａｚｕｒ ｅｔ ａｌ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆｓｃｏｒｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ：ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ｉｎ ２０ ｃａｓｅｓ，ｇｏｏｄ ｉｎ １０ ｃａｓｅｓ，６ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ｐｏｏｒ ｉｎ ３ ｃａｓｅｓ． Ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ ａｎｄ ｇｏｏｄ ｒａｔｅ ｏｆ ７６．９％．２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｍｉｌｄ ｌｉｑｕｅｆａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｆａｔ．１ ｃａｓｅ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉｓｔａｌ ｔｉｂｉａ Ｐｉｌｌｏｎ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｓ ｋｅｙ ｔｏ ｆｏｒｍｕｌａｔｅ ｄｅｔａｉｌｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｃａｒｅｆｕｌ ｐｌｎ，ｔａｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｍｕｓｔ ｇｒａｓｐ ｔｈｅ ａｃｃｕｒａｔｅ ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ．Ｏｎｌｙ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｒａｃｔｆｕｒｅ，ａｎｄ ｍａｋｅ ｕｓｅ ｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ，ｔｈｅ ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ ｒｅａｔｔｍｅｎｔ，ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆｔｈｅ ｐｅｎｏｎ ｄｉｆｅｒｅｎｔ，ｃａｎ ｏｂｔａｉｎ ｇｏｏｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ ｃａｎ ｍｉｎｉｍｉｚｅ ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｌ Ｐｉｌｌｏｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｄｅｓｉｇｎ；Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｎａｌａｙｓｉｓ 累及胫骨远端关节面骨折称Ｐｉｌｌｏｎ骨折。由于伴有关节面压缩粉 碎、软组织广泛损伤，导致术后并发症发生率高、预后不确定” 。胫 骨远端Ｐｉｌｌｏｎ骨折，是最难治的骨折之一，治疗方法争议较多 。本文 回顾性分析２００３年９月至２０１１年９ＹＪ期间我院收治的３９例胫骨远端Ｐｉｌｌｏｎ 骨折患者的临床资料，旨在探讨胫骨远端Ｐｉｌｌｏｎ骨折手术治疗的最佳 通讯作者 方法和最佳时机。现报道如下。 质量上升。治疗中并发症和副作用少，立体适形放疗可以使脊髓、心 脏照射体积减少，受照剂量也明显降低，肺照射体积Ｖ２０、３０和肺平 ｌ３ｌ５． ［２］谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等．肿瘤放射治疗学【Ｍ】．北京：北京医科 大学中国协和医科大学联合出版社，１９９３：５９５． 均剂量达到规定要求。本组有１Ｎ放射性肺损伤，是由于肿瘤照射容 积较大，加上年龄大和原有基础肺和心脏疾病，治疗后３个月因肺功 【３］ 郭建文，山长平，班新能，等．老年食管癌的循诊医学治疗［Ｊ］．现代 肿瘤医学，２００９，１ ７（３）：４５７—４５９． 能衰竭死亡，除外，未有明显的放射性肺损伤表现和无心脏功能受损 和心率失常等症状发生。另外由于并用化疗，部分患者血象有所下 【４】胡逸民，谷铣之．适形放射治疗・肿瘤放射治疗技术的进展【Ｊ】．中 降，使用顺铂（ＤＤＰ）稍比使用耐达铂（ＮＤＰ）患者恶心、呕吐和腹 泻比例有所增多，给予对症处理后缓解，但未见食管出血、穿孔等严 重并发症。 华放射肿瘤学杂志，１９９７，６（３）；８—１１． ［５５］ 胡逸民．适形放射治疗一肿瘤放射治疗物理进展［Ｍ］／／．胡逸民． 现代放射治疗学进展．北京：北京医科大学中国协和医科大学联 合出版社，１９９８：３３． 综上所述，立体适形放疗较常规放疗有明显的放射技术和生物效 应优势，在提高食管癌的放疗剂量的情况下，不明显增加其并发症， 对不能手术的高龄食管癌患者是一种有效的治疗方法。 【６】 中国抗癌协会食管癌专业委员会．食管癌规范化诊疗指南［Ｓ】． 北京：中国协和医科大学出版社，２０１１：１３９． 参考文献 ［１】 张天泽，徐光炜．肿瘤学【Ｍ】．天津：天津科学技术出版社，１９９６： 【７】周际昌．食管癌大剂量顺铂为主化疗并放疗的综合治疗研究［Ｊ］． 中华肿瘤杂志，１９９１，１２（４）：２９２． 虱睚｜霞—圈同２０１２年２月第１０卷第４期 １资料与方法 １．１一般资料 我院２００３年９ｙ］至２０１ １年９）１共收治胫骨远端Ｐｉｌｌｏｎ骨折患者３９例。 其中男３２例，女７例，年龄１８￣６１岁，平均年龄４０．５岁。高处坠落伤２０ 例，车祸伤１１Ｎ，扭伤５例，砸压伤３例。根据Ｒｕｅｄｉ—Ａｌｌｇｏｗｅｒ分型 ： Ⅱ型骨折２１例，Ⅲ型骨折ｌ８例。开放性骨折１Ｏ例，闭合性骨折２９例。 合并伤：腓骨骨折２２例，脊柱骨折３例，距骨骨折１例，跟骨骨折２ 例，髋关节及骨盆骨折２例，其他部位骨折１例。全部患者术前常规摄 踝关节正侧位、斜位ｘ线片，行踝关节ＣＴ检查，部分患者行踝关节ＣＴ 三维重建检查。所有患者均行手术治疗。 １．２手术方法 手术取仰卧位，止血带下操作。３４例患者在连续硬膜外麻醉下进 行，５例患者在气管插管全身麻醉下进行。采用胫骨前内侧切口，合 并腓骨骨折者联合腓骨外侧切口。１０例开放性骨折患者均在人院后急 诊手术，其中７例进行骨折切开复位接骨板内固定治疗，３例进行有限 内固定结合外固定架治疗。２９例闭合性骨折患者中，６例急诊进行切 开复位接骨板内固定治疗，其余患者从伤后到进行手术治疗时间为 ８～１８ｄ，平均１２ｄ，其中１６例进行有限内固定结合外固定架治疗，７例 进行分步延期切开复位接骨板内固定治疗。合并腓骨骨折者均行内固 定术。采用自体髂骨植骨２２例。 １．３疗效评定标准 临床疗效的评价参照Ｍａｚｕｒ制定的踝关节症状和功能评分系统， ９２分以上为优，８７￣９２分为良，６５－８６分为合格，６５分以下为差＿４】。 ２结果 全部患者获得随访，随访时间１２￣２６个月，平均１８个月。骨折愈 合时间３￣１０个月，平均５．７个月，无１例发生骨折不愈合，评分结果， 优２０例，良１０例，可６例，差３例，见表１。总优良率７６．９％。３９例患者 中有２例切口轻度脂肪液化，经常规换药１６－２０ｄ￣０口愈合，ｌ例发生严 重创伤性关节炎，２例皮肤张力较大，采用开放外侧切口，闭合前内 侧切口，消肿后１例二期缝合，１例植皮，经处理切口愈合。 表ｌ ３９例Ｐｉｌｌｏｎ骨折治疗结果 ３讨论 ３．１手术指征与原则 根据Ｒｕｅｄｉ－Ａｌｌｇｏｗｅｒ分型，Ⅱ型和Ⅲ型Ｐｉｌｌｏｎ骨折因骨折移位，关 节不稳，轴向对线不良，非手术治疗不能达到骨折复位固定的目的造 成骨折不愈合或愈合不良 ］，远期导致创伤性关节炎，应首选手术治 疗。手术治疗需要遵循以下原则：①合并腓骨骨折时，首先整复和固 定腓骨；②恢复胫骨的负重力线，③恢复胫骨关节面的完整性；④恢 复下胫腓联合的解剖关系；⑤胫骨骨折支撑固定；⑥胫骨干骺端缺损 植骨。 ３．２手术时机的选择 开放性骨折，由于创１２１被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁 殖，导致骨感染，严重者可致踝关节功能障碍、残废，甚至引起生命 危险。原则上，进行手术治疗越早，感染机会越少，治疗效果越好。 本组中，１Ｏ例开放性骨折患者均急诊行手术治疗。手术中，除了尽可 能复位胫骨关节面，恢复胫骨力线，更应注意显微操作，尽量避免对 周围软组织的进一步损伤。 ・论 著・ ３９ 闭合性骨折，关于手术时机尚有争议。我们的体会，伤后软组 织损伤较轻，肿胀不明显，可于８￣１Ｏｈ内急诊手术，否则应在伤后 １０～１２ｄ待肢体肿胀消退后再行手术治疗。对于闭合性骨折无合并伤且 受伤时间短，肿胀轻的病例，人院后可考虑急诊手术。本组中，６例 闭合性骨折患者行急诊手术，术中发现骨折复位较容易，基本上不需 骨膜剥离，术后肿胀均不重。由于内固定物少，切口闭合亦较容易， 未发生皮肤坏死及切口感染。创伤时间长，局部处于炎症反应阶段， 软组织肿胀剧烈，组织缺血处于高峰期，即使积极脱水治疗，其肿胀 期一般也要延长到１周以上，且绝大部分患者还会出现张力性水泡， 部分水泡愈合时间甚至长达２１ｄ之久［６】。此时进行手术无疑会进一步加 重组织的缺血和坏死。所以我们主张延迟到伤后１０￣１２ｄ，期间进行跟 骨牵引或外固定架固定，加强脱水，疏通循环治疗，待踝部肿胀消退 至皮肤出现皱褶，张力性水泡干燥、表皮再生修复良好，彩超显示深 静脉通畅再行手术治疗，即采用分步延期ＯＲＩＦ。齐秋长【 等认为延期 手术本身就是对治疗复杂Ｐｉｌｌｏｎ骨折开创的新方法。 ３．３有限内固定结合外固定架治疗Ⅱ型和Ⅲ型Ｐｉｌｌｏｎ骨折的优势 ①配合应用外固定架，可以减少内固定物的应用，手术操作简 单，创口较少，避免过多剥离软组织影响骨折端血供，有利于创口及 骨折的愈合；②利用外固定架的牵开作用，可以通过韧带整复作用使 骨折端进一步复位，恢复胫骨干骺端的基本解剖；③超关节固定有利 于关节囊与韧带的重建，防止晚期不稳定的发生，避免踝内翻畸形的 发生；④方便创面的观察和处理；⑤内外固定结合固定牢固，术后２￣４ 周可早期功能锻炼，增加关节软骨营养，有利于关节功能的恢复。 ３．４踝关节的康复 踝关节是人体最重要的负重关节，Ⅱ型和Ⅲ型Ｐｉｌｌｏｎ骨折术后踝关 节的功能康复尤其重要，其关系到患者术后生活质量。早期康复中包 括抬高患肢，消除肿胀，足趾应每日多次进行活动锻炼，鼓励股四头 肌，腓肠肌等长收缩练习。ｉｎ后鼓励不负重的踝关节自主活动，逐 步增加关节的各项活动度。晚期康复中注意练习踝关节的背屈和跖屈 功能。 总之，胫骨远端Ｐｉｌｌｏｎ骨折治疗方法很多，亦是创伤骨科治疗的 难点，治疗的关键是手术前要制定详细周密的计划，手术时机要把握 准确得当。只有根据不同的骨折情况，运用不同的手术方式，区别对 待，因人而异，才能取得良好的手术效果，同时可以最大限度地减少 并发症。 参考文献 【１］向仁艳．手术治疗胫骨Ｐｉｌｌｏｎ骨折１１６例报告［Ｊ】．中外医疗，２０１１， ３０（４）：３６． 【２】胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等．实用骨科学［Ｍ】．３版．北京：人民军医 出版社，２００７：８００—８０３． 【３】Ｒｕｅｄｉ ＴＰ，Ａ１ｌｇｏｗｅｒ Ｍ．Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆｔｈｅ ｌ ｏｗｅｒ ｅｎｔ ｏｆｔｈｅ ｔｉｂｉａ ｉｎｔｏ ａｎｋｌｅｊ ｏｉｎｔ［Ｊ］．Ｉ￣ｕｒｙ，１９６９，１（２）：９２—９７． ［４］覃立勤，何学泉．加压钢板置于内侧治疗胫骨骨折５０例【Ｊ】＿海南 医学，２００９，７（４）：２０—２３． ［５】陆庆文，蒋卫平，周竖平，等．Ⅲ型Ｐｉｌｏｎ骨折的治疗策略［Ｊ】＿中国骨 与关节损伤杂志，２０１１，２６（７）：６３５．６３６． ［６】兰玉平，殷光义，钟凤林，等．有限内固定结合石膏外固定治疗高 能量Ｐｉｌｏｎ骨折［Ｊ】．中国骨与关节损伤杂志，２００５￣０（７）：４８６—４８７． 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