・２２８・ 中国小儿血液与肿瘤杂志２００８年１Ｏ月第１３卷第５期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２００８，Ｖ０１ １３，Ｎｏ．５ ・临床经验交流・ 小剂量肝素早期应用在小儿弥散性血管内凝血治疗中价值的探讨 梁卉刘华林刘瑞海 弥散性血管内凝血是多种疾病处于危重状态的 基础上，小剂量肝素组加用小剂量普通肝素２００ Ｕ・ 一个病理学环节，以微循环障碍，广泛出血及全身脏 ｋｇ～・ｄ ｌ５］，持续用输液泵静脉滴注，常规剂量组以 器功能衰竭为主要临床表现，病情凶险，病死率高。 普通肝素１２５ ｕ／（ｋｇ／次），溶于１０％葡萄糖液 如果治疗不及时或不正确，则可导致多脏器功能不 １５～２０ ｍｌ静滴，于３Ｏ～６０ ｍｉｎ滴完，４～６ ｈ给药一 全综合征（ＭＯＤＳ），本文对近年来应用普通肝素治 次，用至原发病及休克完全控制，或有明显出血倾 疗的５０例ＤＩＣ病例作一回顾性分析，探讨小剂量普 向，或患者死亡。应用肝素过程中每３小时检测血 通肝素在ＤＩＣ早期治疗中的价值。 小板和ＰＴ、ＡＰＴＦ，若血小板持续上升或ＰＴ、ＡＰＴＹ较 资料与方法 正常延长ｌ０秒左右，为控制有效，可继续应用，若 ＰＴ、ＡＰＴＦ较正常延长超过以上时间，为肝素过量， １一般资料收集我院２００２年１月至２００７年７ 可减量应用观察。若出血症状加重包括注射的新旧 月所有顽固性休克并发ＤＩＣ患者的临床资料，男性 针渗血，可暂时停用肝素，补充凝血因子，或按最后 ２４例，女性２６例，年龄＜１４岁，原发病分别为感染 １小时使用的肝素总量计算，给等量鱼精蛋白静脉 性疾病４ｌ例，其中重症肺炎ｌ６例，败血症１８例，中 推注观察。 毒性肠炎４例，急性坏死性胰腺炎３例。非感染９ ５统计学分析 计量资料结果用均数±标准差 例，白血病４例，噬血细胞综合征５例。随机分为常 （元±ｓ）表示，计数资料结果用百分率表示，应用 规剂量肝素组２４例及小剂量肝素组２６例，两组资 ＳＰＳＳ１１．０统计分析软件分析，两组问均数比较用ｔ 料中性别，年龄，原发疾病在统计学上无显著性差 检验，计数资料用Ｘ 检验。以Ｐ＜０．０５为差异有显 异，具有可比性。诊断顽固性休克系指休克患儿通 著性的界限。 过补充足够的液体，使中心静脉压（ＣＶＰ）达到 ８～１２ ｃｍ Ｈ，Ｏ后，休克症状依然存在或出现液体超 结 果 载表现，如肝脏肿大或肺水肿等 ０ Ｊ。 小剂量肝素组２６例并发ＤＩＣ患儿中２２例治 ２危重病例筛选标准所选病例均参考中华医学 愈，治愈率８５％，２例死亡，２例放弃治疗。其中２２ 会儿科学分会急救学组小儿危重病例评分标准 Ｊ， 例实验室指标明显改善（表１），顽固性休克缓解率 对评分≤９０分列入危重病例。 为９６％（２５／２６），１０例有出血倾向的患儿，经治疗 ３ ＤＩＣ诊断标准 ①血小板＜１００×１０ ／Ｌ或进 后出血明显好转，无一例因应用肝素而出血加重。 行性下降。＠ＦＩＢ＜１．５ Ｌ或进行性下降或＞４．０ 常规剂量组死于ＤＩＣ １０例，因病情恶化自动出院２ Ｌ。＠ＦＤＰ阳性或＞２０ ｍｇ／Ｌ。④Ｄ—Ｄｉｄｍｅｒ阳性。 例，治愈ｌ２例，治愈率５０％，顽固性休克缓解率 ⑤ＰｒＩ１缩短或延长３秒以上或呈动态变化。⑥ＡＴ一Ⅲ ５８％（１４／２４）其中在治疗过程中７例因应用肝素而 活性＜６０％。６项中有３项以上，即诊断ＤＩＣ。 加重出血（２９．２％），两组总治愈率差异有显著 ４治疗方法在治疗原发病、纠正休克等综合治疗 性（Ｐ＜０．０５）。 作者单位：２６６０１１青岛市妇女儿童医疗保健中心儿童医院 内二科 通讯作者：梁卉 中国小儿血液与肿瘤杂志２００８年１０月第１３卷第５期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２００８，Ｖｏｌ １３，Ｎｏ．５ ・２２９・ 表１ ２２例小剂量肝素治疗痊愈的ＤＩＣ患者治疗前后 实验室指标比较（ ±ｓ） 注：Ｐｒ凝血酶原时间；Ｆｂ纤维蛋白原；ＦＤＰ纤维蛋白降解产物 讨 论 弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）是一种发生在严重原 发病基础上以机体广泛的微血栓形成伴随继发性纤 维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓一止血 综合征，是由多种病因引起的复杂病理过程的重要 中间环节，临床上表现为微循环障碍，出血倾向，脏 器功能障碍，溶血等一系列临床表现，其早期临床表 现不明显，仅表现高凝，历时短暂，常易被原发病掩 盖，待出现典型征象时已是中晚期，大多数ＤＩＣ患 儿病情复杂，发展迅猛，预后凶险，若抢救不及时常 有生命危险。治疗除原发病外，抗凝治疗仍是阻断 ＤＩＣ病理过程的最重要措施之一。一般情况下，在 ＤＩＣ的高凝期及消耗性低凝期均适合抗凝疗法ｌ＿６ｊ。 虽然肝素治疗ＤＩＣ的作用疗效肯定，但因肝素抗凝 和导致出血的剂量有时非常接近，人们顾忌肝素可 能造成出血。近年来肝素用量已趋向小剂量化，有 学者提出使用小剂量肝素防止ＤＩＣ患者的静脉血 栓栓塞及治疗ＤＩＣ，同样具有良好效果，且可避免肝 素化时出现继发性出血的危险 。 。其理论依 据 ：凝血程序是一个生物放人过程，若能在早期 阻止它，只需少量抑制物便可达目的。肝素是通过 抗凝血酶一Ⅲ（ＡＴⅢ）发挥作用的，肝素一ＡＴｌｌＩ复合物 的最初作用点是因子ｘａ，而不是凝血酶。有学者研 究证实，中和ｌｕ因子ｘａ所用肝素是中和１Ｕ凝血 酶Ⅲ所用肝素的１／７０。肝素在体内能循环往复地 发挥抗凝作用，因为肝素可从ＡＴⅢ一肝素一因子ｘａ 复合物中分离重新起作用，其本身不被消耗。肝素 抗凝活性随血小板数量减少而增加。而在ＤＩＣ时 血小板明显减少，因此，肝素抗凝活性则明显增加。 ｄ，￣Ｋｌ量肝素治疗ＤＩＣ被公认为是有效的方法。 我们观察５Ｏ例危重病患儿，原发病以感染为 主，占８２％。当临床出现难以用原发病解释的顽 固性休克合并ＤＩＣ时应用肝素治疗，治疗过程中， 严密观察休克纠正情况和出血及实验室指标变 化，及时调整肝素用量，临床取得满意疗效。小剂 量肝素组２６例并发ＤＩＣ患儿中２２例治愈，治愈 率８５％。其中２２例实验室指标明显改善（表１）。 顽固性休克缓解率为９６％（２５／２６），１０例有出血 倾向的患儿，经治疗后出血明显好转，无一例因应 用肝素而出血加重。常规剂量组死于ＤＩＣ １０例， 治愈ｌ２例，治愈率５０％，其中在治疗过程中７例 因应用肝素而加重出血（２９．２％），从以上结果表 明，小剂量肝素组治愈率明显高于肝素常规治疗 组，且不易引起出血。故在危重病抢救治疗过程 中，一旦出现难以纠正的休克合并ＤＩＣ，早期采用 小剂量肝素治疗更安全有效，通过对５０例患儿观 察分析，我们发现危重病患儿ＤＩＣ发生率高，死亡 率高，小剂量肝素持续静脉滴注治疗小儿ＤＩＣ安 全，有效，值得推广应用。 参考文献 １．Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ Ｂ，Ｇｉｒｏｉｒ Ｂ，Ｒａｎｄｏｌｐｈ Ａ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｓｅｐｓｉｓ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ：ｄｅｆｉｎｉｉｔｏｎｓ ｆｏｒ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００５；６（１）：２－８． ２．Ｇｅｂａｒａ ＢＭ．Ｖａｌｕｅｓ ｆｏｒ ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ．２０Ｏ５：６：５００． ３．中华医学会儿科学会急救组．４，ＪＬ危重评分法（草案）．中华儿科 杂志，１９９５；３３（６）：３７１． ４．第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准．中 华血液学杂志，２０００；２１（３）：１６５—１６８． ５．张立芸，项志风，郭素萍．小剂量肝素在小儿血液病弥散性血管 内凝血中的应用．临床荟萃，２００６；２１（１４）：１０６４． ６．董声焕，主编，现代儿科危重症医学．北京：人民军医出版社， １９９５；４０１＿４ｏ４． ７．Ｌｅｖｉ Ｍ，ＤｅＪｏｎｇｅ Ｅ，ＶａｎＤｅｒ Ｐｏｌｌ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｓｓｅ ｍｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｒｏｍｂ Ｈａｅｍｏｓｔ，１９９９；３４１（８）：６９５－７０５． ８．Ｌｅｖｉ Ｍ，Ｔｅｎ Ｃａｔｅ Ｈｕｇｏ．Ｄｉｓｓｅ ｍｉｎｅｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ．Ｎ Ｅｎｇ Ｊ Ｍｅｄ，１９９９；３４１（８）：５８６￣９２． ９．沈玉才，黄维本，张晓红．超小肝索皮下注射治疗新生儿弥散性 血管内凝血临床应用．中国小儿急救医学，２００６；８（４）：３１８． １Ｏ．胡皓夫．小剂量肝素疗法的儿科急重症中的应用．中国实用儿科 杂志，１９９７；１２（５）：３０４－３０５． （收稿日期：２００８－０２—１４；修回日期：２００８－０７－２２）
