歌舞游艺娱乐经营场所设立变更登记全套表

法定代表人 姓名 经营单位 经营场所详细地址 营业场所面积（平方米） 包厢、包间面积（平方米） 身份证 号 码 联系 电话 经营性质 注册资金 包厢或包间数 消费者核定人数 （间） （人） 设 备 经营内 容说明

材料审批情况： 审核人： 年 月 日 勘验股情况： 负责人： 旗 县 区 审 批 情 况 分管领导审批意见： 签 字： 年 月 日 局领导审批意见： 签 字： 年 月 日 年 月 日 业务审批股情况： 负责人： 年 月 日

娱乐场所设立实地检查表

检查日期： 年 月 日

申请人 设立地点 经营范围 联系人 歌舞 游艺 娱乐 使用面积 联系电话 ㎡ 现 场 检 查 记 录 1.该场所位于 2.该场所所在建筑用途为______________________________ 3.(是否)符合《娱乐场所管理条例》第七条及《娱乐场所管理办法》第六条对娱乐场所设立地点要求 4.(是否)达到所在地省级文化行政部门规定的娱乐场所设立最低面积标准 5.(是否)经营场所地理位置符合规定 6.(是否)申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符 7.申请设立歌舞娱乐场所： (1)(是否)歌曲点播系统有依法出版、生产或者进口的证明材料; (2)(是否)歌曲点播系统播放的音乐、曲目、画面等内容含有《娱乐场所管理条例》第十三条的禁止内容； (3)(是否)歌曲点播系统含有有关主管部门或者文化市场综合执法机构依法查禁的曲目。 8.申请设立游艺娱乐场所的: (1)(是否)游戏游艺分区经营 (2)(是否)游戏游艺设备依法生产的证明材料 (3)(是否)游戏游艺设备与文化部公布的内容相符 (4)(是否)场所使用的游戏游艺设备外观、功能存在改动 (5)(是否)具有退币、退钢珠等功能 (6)(是否)提交场所内使用的奖品目录，奖品健康有益，单件奖品的价值不得超过500元 检 查 意 见 检查人： 年 月 日

娱乐场所设立行政指导意见书

________年_______月________日，依筹建人__________申

请，本部门对位于________________________________的拟设立娱乐场所_________________进行实地指导，提出如下意见： 是否含有住宅 是否在图书馆内 是否在居民住宅区 是否在医院周围 是否在车站、机场内 是否与危险化学品仓库毗邻 其 他 注：

1.行政指导不属于行政许可受理程序；

2.以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考，做出行政许可决定以申请人递交的设立娱乐场所申请为准。 附：娱乐场所行政指导申请表 行政指导人（签字）： 单位（印章）：

年 月 日

是否 是否 是否 是否 是否 是否在博物馆内 是否在文物保护单位建筑内 是否在中小学校周围 是否在机关周围 是否在地下一层以下 是 否 是否 是否 是否 是否 是否

承 诺 书

呼和浩特市赛罕区行政审批和政务服务局：

我(单位)拟在呼和浩特市赛罕区___________________设立歌舞(游艺)娱乐场所。

我(单位)已知晓《娱乐场所管理条例》第六条、第七条内容及相关规定，承诺该经营场所会接照第六条、第七条中的条件和要求严格执行，并在投入使用前取得消防部门和环境保护部门的批准文件。同时郑重承诺申请过程中填写的材料内容，所涉及证件和证明材料及相关附件全部真实有效。

如果营业场所存在不符合以上承诺内容和提供材料有虚假信息的情况，我(单位)愿承担由此造成的一切法律责任和经济损失。

承诺人：

年 月 日

申 请 书

呼和浩特市赛罕区行政审批和政务服务局：

我(单位)拟在呼和浩特市赛罕区辖区内办理_________________ ________________________________________________________业务。 名称：________________________________________________ 地址：________________________________________________ 类型：_________________________________________________ 现向贵单位提出申请

敬 告 1.在签署文件和填表前，申请人应当认真阅读相关文化市场管理法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2.申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3.申请人提交的文件、证件应当是原件，并附复印件，确有特殊情况不能交原件的，应当提交加盖公章并经法定代表人签字的文件、证件复印件。 4.申请人提交的文件、证件应当使用A4纸. 5.申请人应当使用签字笔工整地填写申请表或签字。 6.申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。

本人在申请表格中所填写事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。

法定代表人或负责人:(签章)

申请日期： 年 月 日

投资人、法定代表人或主要负责人声明

姓 名：_____________________________________ 身份证件号：_____________________________________

户籍所在地（常住地）：________________________________________ 担 任： 娱乐场所投资人

娱乐场所法定代表人 娱乐场所主要负责人

郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。

本人对声明内容的真实性和提供所有关于设立娱乐场所相关材料的真实性负责。如有不实，愿承担一切法律责任和经济损失。

声明人（签字）：

年 月 日

歌舞娱乐场所申请登记表

申请事项 申请类型 台湾独资 外商独资 中外合资合作 申请人 基本情况 住 所 注册资金 使用面积 核定人数 （万元） 经济类型 （㎡） 包间数量 从业人员 （间） （人） 设立延续补证 送达方式 自取 快递到付 内资 港澳合资合作独资 台湾合资合作 场所电话/传真 法定代表人 主要负责人 资本构成 联系人 移动电话 电话/传真 姓 名 身份证件类型 户籍所在地 姓 名 身份证件类型 户籍所在地 国家或地区 资本性质（国出资额 有/民营） （万元） 出资比例 ％ ％ ％ ％ 电 话 证件号码 移动电话 电 话 证件号码 移动电话 投资方名称或姓名 本人（单位）申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 游艺娱乐场所申请登记表

申请事项 申请类型 台湾独资 外商独资 中外合资合作 申请人 基本情况 住 所 注册资金 使用面积 核定人数 （万元） 经济类型 （㎡） 游艺机数量 游戏机数量 设立延续补证 送达方式 自取 快递到付 内资 港澳合资合作独资 台湾合资合作 场所电话/传真 法定代表人 主要负责人 资本构成 联系人 移动电话 电话/传真 姓 名 身份证件类型 户籍所在地 姓 名 身份证件类型 户籍所在地 国家或地区 出资额（万元） 出资比例 ％ ％ ％ ％ 电 话 证件号码 移动电话 电 话 证件号码 移动电话 投资方名称或姓名 本人（单位）申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 娱乐场所变更申请登记表

申请人 娱乐经营许可证号 娱乐经营许可证发证日期 娱乐经营许可证有效期 申请事项 变更名称、注册资本、住所 变更法定代表人 变更主要负责人 改建、扩建营业场所 变更场地 变更后的信息 本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》等相关规定，申请对以上所选事项进行变更。本人（单位）声 明 确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 联系人 联系方式