医学理论与实践２０１０年第２３卷第１期Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１，Ｊａｎ ２０１０ ・论著・ 顺铂联合白介素～２胸膜腔 灌注治疗肺癌并恶性胸水疗效观察 赵镜平 云南省大理州医院呼吸科６７１０００ 摘要 目的；观察顺铂联合白介素一２胸膜腔灌注治疗肺癌并恶性胸水患者的临床疗效和毒副反应。方法：把１２４例 肺癌并恶性胸水患者随机分成治疗组和对照组。治疗组６３例，采用顺铂联合白介素一２胸膜腔灌注治疗；对照组６１ 例，单用顺铂胸膜腔灌注治疗。两组均每周用药１次，连用３周后判断临床疗效。结果：治疗组ＣＲ２５例，ＰＲ３０例， ＳＤ５例，ＰＤ３例，有效率８７．３Ｏ ；对照组ＣＲ１２例，ＰＲ２２例，ＳＤ４例，ＰＤ２３例，有效率５５．７４ 。比较两组临床疗效差 异， ＝２１．２７，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１，有统计学意义。毒副反应主要是Ｉ～Ⅱ度胸痛、发热、恶心、呕吐和骨髓抑制。结论：联合应 用顺铂和白介素一２胸膜腔灌注治疗肺癌并恶性胸水临床疗效显著，明显优于单用顺铂胸膜腔灌注治疗，不良反应轻。 关键词顺铂 白介素一２肺癌恶性胸水胸膜腔灌注治疗 中图分类号：Ｒ７３４．２文献标识码：Ａ文章编号：１００１—７５８５（２０１Ｏ）０１一ｏ０Ｏ７一Ｏ３ Ａｎ Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｐｉｅｕｒａｌ Ｃａｖｉｔｙ Ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ａ Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｉｓｐｌａｔｉｎ ａｎｄ Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－２ ｉｎ ｔｈｅ Ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｏｆ Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｏｌｖｌｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｍａｌｉｇｎａｎｔ Ｐｌｅｕｒａｌ Ｅｆｆｕｓｉｏｎ ＺＨＡＯ Ｊｉｎｇｐｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｔｈｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｄａｌｉ Ｐｒｅｆｅｃｔｕｒｅ，Ｙｕｎｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｅ ６７１０００ ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｔｏｘｉｃｉｔｙ－ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｌｅｕｒａｌ ｃａｖｉｔｙ ｐｅｒ｛ｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ａ ｃｏｍｂｉｎａ— ｔｉｏｎ ｏｆ ｃｉｓｐｌａｔｉｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－２ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ（ Ｅ）． Ｍｅｔｈｏｄｓ：１２４ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｒｅａｔｅｄ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ６３ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｐｌｅｕｒａＩ ｃａｖｉｔｙ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ａ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｉｓｐｌａｔｉｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－２，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ６１ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｐｌｅｕｒａｌ ｃａｖｉｔｙ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃｉｓｐｌａｔｉｎ ｏｎｌｙ．Ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｎｃｅ ａ ｗｅｅｋ ｆｏｒ ｔｈｒｅｅ ｗｅｅｋｓ ｔｏ ｊｕｄｇｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃＬ Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｇｒｏｕｐ：ＣＲ２５，ＰＲ３Ｏ， ＳＤ５，ＰＤ３，ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｗａｓ ８７．３０％．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｇｒｏｕｐ：ＣＲ１２，ＰＲ２２，ＳＤ４，ＰＤ２３，ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｗａｓ ５５．７４ ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅｓｅ ｔＷＯ ｇｒｏｕｐｓ（Ｘｚ＝２１．２７，Ｐ＜Ｏ．０１）．Ｔｈｅ ｍａｉｎ ｔｏｘｉｃｉｔｙ－ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｗｅｒｅ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｐａｉｎ，ｆｅｖｅｒ，ｎａｕｓｅａ，ｖｏｍｉｔｉｎｇ ａｎｄ ｍｙｅ１０ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ工～ＩＩ ｄｅｇｒｅ￣Ｃｏｎｃｌｓｕｉｏｎ：Ｉｔ ｗａｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｏ ｕｓｅ ｐｌｅｕｒａｌ ｃａｖｉｔｙ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ａ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｉｓｐｌａｔｉｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－２ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ，ｐｒｉｏｒ ｔｏ ｔｈｅ ｅｉｓｐｌａｔｉｎ ｏｎｌｙ．Ａｎｄ ｔｈｅ ｔｏｘｉｃｉｔｙ－ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｗｅｒｅ ｍｉｎｏｒ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ Ｃｉｓｐｌａｔｉｎ，Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ－２，Ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ，Ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ，Ｐｌｅｕｒａ１ ｃａｖｉｔｙ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ 我科２００１年８月一２００８年１２月期间采用顺 组６１例中，男３９例，女２２例；年龄４７￣７３岁，中位 铂联合白介素一２胸膜腔灌注治疗肺癌并恶性胸水 年龄６２．６岁；肺癌病理类型：腺癌３５例，鳞癌１１ 患者，取得较好效果，现总结报告如下。 例，大细胞癌５例，未分型１０例。比较两组患者性 １资料与方法 别、年龄、肺癌病理类型，Ｐ＞０．０５，无明显差异，有 １．１ 一般资料 １２４例肺癌并恶性胸水患者均经 可比性。 病理学或／和细胞学及影像检查等确诊。所有患者 １．２治疗方法两组患者均在Ｂ型超声定位后抽 在接受本治疗方案前１个月未用过抗癌药，胸膜腔 胸水（部分患者行胸膜腔置管引流胸水），在抽完胸 内未灌注过任何药物。主要临床表现除肺癌表现 水的情况下，按分组用药方案给药。治疗组：白介 外，较突出的表现是胸闷、气促及呼吸困难。大量胸 素一２（１００万Ｕ）＋生理盐水４０ｍｌ注入胸膜腔后，再 水８４例，中等量胸水４０例。随机分成治疗组（采用 注人生理盐水４０ｍｌ＋顺铂４０～６０ｍｇ＋地塞米松 顺铂联合白介素一２治疗）和对照组（单用顺铂治 １０ｍｇ。为减轻胸痛，注入以上药物后，最后注人 疗）。治疗组６３例中，男４ｌ例，女２２例；年龄４８～ ２ 利多卡因５ｍｌ＋生理盐水２０ｍｌ。对照组：胸膜 ７２岁，中位年龄６３．７岁；肺癌病理类型：腺癌３６ 腔注入生理盐水４０ｍｌ＋顺铂４０￣６０ｍｇ＋地塞米松 例，鳞癌１０例，大细胞癌６例，未分型１１例。对照 １０ｒｎｇ后，再注入２ 利多卡因５ｍｌ＋生理盐水 医学理论与实践２０１０年第２３卷第１期ＪＭｅｄＴｈｏｒ＆ＰｍｃＶｏ１．２３，Ｎｏ．１，Ｊａｎ ２０１０ ２０ｍｌ。嘱患者２０￣３０ｍｉｎ变换体位１次，以利于药 物均匀分布在胸膜表面。一般在注药２４ｈ以后，如 胸水增加，患者有胸闷、气促等表现，可给予抽胸水 （置管者可开放引流胸水）。胸膜腔注药后如出现胸 痛、恶心、呕吐及发热等情况，给予适当对症处理。 及体质状况差，病情重，难以耐受毒副反应较大的正 规全身化疗。国内学者研究表明：对上述患者采用 胸膜腔灌注适量抗癌药物和生物反应调节剂，可以 促使胸膜粘连，减缓胸水渗出，促进胸水吸收，减轻 肺受压，改善呼吸功能，延长患者生命。胸膜腔灌注 给药有以下优点：（１）有明显药代动力学优势；（２）除 能直接作用于胸膜外，还能通过胸膜吸收人体循环， 随血流到达肿瘤组织，从而对肿瘤产生“双路治疗” 作用，达到腔内积液控制目的［５］。 我科把１２４例肺癌并恶性胸水患者随机分成治 疗组和对照组。治疗组采用胸膜腔灌注顺铂和白介 两组患者均每周用药１次，连用３周后评价疗效。 １．３疗效评价按ｗＨＯ制定的疗效标准评价疗 效［川。完全缓解（ＣＲ）：胸腔积液完全吸收，并至少 维持４周以上；部分缓解（ＰＲ）：胸腔积液显著减少 （超过１／２），并维持４周以上；稳定（ＳＤ）：胸腔积液 维持在原水平，一持续４周以上；进展（ＰＤ）：胸腔积液 较原来增加；有效率（ＣＲ＋ＰＲ）。 １．４毒副反应Ⅳ度。 素一２治疗，总有效率８７．３Ｏ ９／６；对照组单用顺铂胸膜 主要观察发热、胸痛、胃肠反应及 骨髓抑制情况。按ＷＨＯ制定标准评价，分为０ｈ 腔灌注治疗，总有效率５５．７４ 。比较两组临床疗 效，经统计学处理， ：：：２１．２７，Ｐ＜０．０１，说明顺铂 联合白介素一２胸膜腔灌注治疗方案的临床疗效显 著高于单用顺铂治疗方案。观察用药后的毒副反 应，主要有轻度胸痛、恶心、呕吐、发热及骨髓抑制。 治疗组用药后发热患者较对照组多 考虑主要与白 １．５统计学处理采用Ｙ。检验和百分比进行对比 分析。 ２结果 ２．１临床疗效评价价。见表１。 两组患者均按计划完成了治 疗，并做了评价疗效必需的相关检查，可进行疗效评 表１两组患者临床疗效比较（ ） 组别 例数 ＣＲ 治疗组 ６３ ２５ 介素一２有关。其他毒副反应两组发生例数基本相 似。本组资料所有发热患者体温均在３９℃以下，持 续时间在２４ｈ以内，胸痛不重，考虑与同时应用地塞 米松和利多卡因有一定关系。骨髓抑制主要是Ｊ顷铂 ＰＲ ３０ ＳＤ ５ ＰＤ 有效率（ ） ３ ８７．３０ 的毒副反应，一般在第２次用药后出现，多为Ｉ～Ⅱ 度，一般不需要特殊处理，停药后可恢复 顺铂为细胞周期非特异性药物，可杀灭各期肿 瘤细胞，使其发生凋亡，同时还能刺激胸膜增殖，纤 维化，停止恶性胸水渗出［５］。顺铂注入胸膜腔内，其 璺望 ！ 有统计学意义。 ！． ！ ！！：！！ 注：采用 检验，Ｘ２＝２１．２７，Ｐ＜０．０１，两组患者临床疗效差异 ２．２毒副反应应。见表２。 主要有Ｉ～Ⅱ度的胸痛、发热、恶 心、呕吐和骨髓抑制；两组均未出现Ⅲ～Ⅳ度毒副反 表２两组患者毒副反应比较（ ） 在胸水中的峰浓度比血浆中高４３￣９７倍，可对肿瘤 细胞产生强大的杀伤力ｌＬ６］。白介素一２是一种生物 反应调节剂，其主要作用机制是【 ］：（１）抑制癌细胞， 增强淋巴细胞的局部浸润及活性；（２）使胸膜粘连。 白介索一２胸膜腔给药后，其在胸膜腔内的浓度比血 中浓度高１０￣１００倍，从而能够有效地直接解除肿 ３讨论 瘤局部的免疫状态，增强循环中肿瘤抗原对机体免 疫应答的激活作用，促进局部抗肿瘤效应细胞的增 殖和杀伤活性，使肿瘤局部的抗免疫状态增强［ 。 顺铂和白介索一２联合应用，药理作用互相补充，起 到协同增效作用，且不良反应轻，比较适合用于肺癌 并恶性胸水患者的胸膜腔灌注治疗。 参 考 文 献 ｌ魏世民，于克东，李阳，等．中西医联合治疗肺癌胸水１９例疗效观 察，Ｊ］．实用中医内科杂志，２００８，２２（１２）：６６． ２周灵，时国朝，万欢英．胸腔积液渗出液和漏出液鉴别诊断进展 ［Ｊ］．临床肺科杂志，２００８，１３（１２）：１６２７． 、 我国２００３年报道了前五位胸腔积液的病因依 次为：结核（５４．１５ ），恶性肿瘤（２３．１１ ），外伤 （４．１０ ），心功能不全（３．１６ ），肺炎和脓胸 （３．１５ ）［引。恶性肿瘤占胸腔积液病因的第二位。 引起恶性胸腔积液最常见的恶性肿瘤是肺癌，占 ３５ ９，６［３］。１５ ９，６的肺癌患者首诊时已出现胸腔积液， 随着病情进展，至少有５０ 患者发生胸腔积液［引。 肺癌患者出现恶性胸腔积液，预示病程已进入晚期， 失去手术治疗的机会，预后差，绝大多数患者因精神 ３周际昌．实用肿瘤内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３．９２— 医学理论与实践２０１０年第２３卷第１期９４．４ｌ３—４１５． Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１，Ｊａｎ ２０１０ 分析［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００７，７（３）：６０５． ９ ４李兆坤．内科学理论与技术新进展［Ｍ］．上海：第二军医大学出版 社，２００１．５０—５３． ７张天泽，徐光炜．肿瘤学［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社， ２００５．７９８—７９９． ５刘贤明，王华庆，张会来，等．细管闭式引流术联合顺铂、沙培林治 疗恶性胸腔积液３７例临床分析ＣＪ７．中国肿瘤临床，２００２，２９： 收稿日期２００９—０８—２５ （编辑安然） ６００． ６明红霞，王永杰。顺铂联合艾迪腔内注射治疗恶性胸腔积液２１例 ● ’、◆－ ● Ｉｌ＿●’】 ● ｌｉｅ ●＿ｌ● ． ● 。●’ｌＩ ・●：＿Ｉ● ◆ ◆－ ● －●１¨ ・护理、康复与健康教育・ 腹部含真皮下血管网皮瓣修复手部缺损的临床护理 王 燕王 芳淮南东方医院集团总院，安徽省淮南市２３２００１ 关键词真皮下血管网皮瓣修复 手部缺损 中图分类号：Ｒ６５８文献标识码：Ｂ 文章编号：１００１—７５８５（２０１０）０１—０００９－０１ 我院手外科２００７年以来，应用腹部含真皮下血管网薄 持生命体征平稳，鼓励患者进富营养易消化的食物，以减少 皮瓣修复手部缺损３８例，术后经临床综合护理，取得满意效 患者腹部压力，避免牵拉皮瓣，影响皮瓣的血液循环。 果，现将护理体会报告如下。 ３．２注意术后观察术后２４ｈ内观察皮瓣颜色、温度、毛细 Ｉ临床资料 血管充盈反应，一般２～４ｈ巡视一次，注意询问患者伤指局 本组３８例中，男性２６例，女性１２例，年龄８～５９岁，３８ 部有无麻木感，难以忍受的胀痛、跳痛，出现上述症状应及时 例均为碾绞伤且多合并指骨肌腱裸露，手术距受伤时间３～ 检查伤指是否包扎过紧，张力过高及皮瓣循环有无异常，及 １２ｈ，皮瓣均设计在腹部。皮瓣最大面积为ｌＯｃｍＸ ８ｃｍ，最小 时发现提醒医生给予相应处理。 为ｌｃｍ￣４ｃｍ，皮瓣长宽之比２．５：１。断蒂时间为术后２１ｄ ３．３注意检查渗血情况及皮瓣血运状况应注意敷料有无 行夹蒂实验后方可断蒂。３８例皮瓣全部成活，经过３～５个 包扎过紧现象，有无外渗，如有渗血及时检查手术创面，维持 月后，手指外形和功能恢复满意。 皮瓣及皮瓣指的正确位置，避免蒂部扭曲、受压，影响皮瓣血 ２术前准备 运。转移后的皮瓣血循环状况变化有一定的规律，早期１～ ２．１术前心理护理本组３８例均为急诊，意外伤残致患者 ２ｄ，皮瓣略显苍白，但针刺实验阳性，２ｄ后即可见皮瓣色泽红 心理承受能力降低，此类患者术前心理特点主要有：害怕截 润，皮温略高于正常，弹性好，肿胀～般较轻。如皮温变得过 断手指遗留残疾，对皮瓣修复术的疗效不清楚，术后伤指是 低，皮瓣颜色呈暗红色或苍白，可能动脉供血不足或静脉回 否恢复正常，是否影响以后的生活及工作。针对这些特点， 流不好，可采用局部超短波理疗或红外线照射及蒂部保持松 我们首先向患者及家属讲明手术设计和手术过程，术中、术 弛状态。并要求室温在１８￣２０℃之间，以便于皮瓣成活。 后可能发生的情况，使患者树立战胜疾病的信心，消除焦虑 ３．４断蒂及拆线后的指导 断蒂及拆线后，要正确指导患 恐惧的心理，主动配合医生手术。曾有－一位患者受伤后情绪 者的伤指的功能锻炼，早期适当的活动可促进局部的血液循 波动激烈，惧怕术后手指会残缺，影响生活和工作，不配合治 环，又可减少关节的粘连、僵硬和组织挛缩，每天指导患者作 疗，后经耐心开导，对患者说明只有作腹部皮瓣转移是一良 健指的主动屈伸外，还要协助患者作伤指的被动运动。另 好合适的选择，这样能保韶伤指的长度．恢复伤指的外形和 外，值得注意的是皮瓣术后感觉恢复一般需要３～５个月，此 功能，使患者消除了顾虑，愉快地接受手术和治疗。术后伤 期间皮瓣感觉迟钝，应告知患者注意局部保暖，防止皮瓣冻 指外形和功能恢复满意。 伤、烫伤或外伤事故的发生。 ２．２手术区皮肤准备检查局部皮肤有无感染、破溃。供 ４小结 皮区用０．２ 肥皂水清洗，脐眼皱襞处用松节油擦拭，清除污 手指损伤造成皮肤软组织缺损是常见的损害，用腹部含 垢后用７５ 洒精消毒，忌用刺激性强的消毒液如２．５％碘 真皮下血管网薄皮瓣修复术的成功与否，除需要医生高超的 酊。备皮范 应超过手术区域ｌＯｃｍ用无菌巾包扎。植皮区 技术外，还与护理人员注重心理护理，做好皮瓣血运观察，正 应彻底清洗，反复厢３％的双氧水和０．９％的生理盐水冲洗， 确指导功能锻炼分不开。 再用０．５ 的碘伏消毒。 收稿日期２００９—０６—１９ ３术后护理 （编辑骥珂） ３．１一般护理术后应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，保
