石家庄市医保中心城镇居民保险用慢性病认定
表
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
单位名称： 姓名 性别 宅电/手机 年龄 近期 一寸 照片 卡号 家庭住址 首次发病时间_____年____月____日，主要症状： 病情概况（本人或接诊医师帮助填写） 近期复查诊断结果： 申请人：_________ _____年___月___日 1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症申请病种
（在序号上打√之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。 新申报病种 ）已鉴定病种及认定时间
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。 盖章 经办人（签名）： 主管领导（签名或盖章）： 年 月 日 用人单位 意 见 经办人签名： 处长 签名： 年 月 日 市医保中心意见 （盖章） 签名： 年 月 主管 日 领导 意见 医 审 处 意 见 备注 说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
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