低剂量多时相CTA联合CTP评估急性缺血性脑梗死患者侧支循环及预后的

评价侧支循环与预后的•致性。结果：81例患者于90天后行影像学及临床随访复查，男59例，女22例，年龄29

~91岁，中位年龄57岁，病变血管位于右侧45例，左侧36例。单时相CTA、多时相CTA和CTP分别评价侧支循 环良好组为31例、48例、49例，侧支循环不良组为50例、33例、32例；单时相CTA与多时相CTA评价侧支循

环的差异有统计学意义(P<0.05)； 90天后mRS评分预后良好53例，预后不良28例，单时相CTA vs预后、多时 相CTA vs预后、CTP vs预后的Kappa值为0. 355、0.712、0. 660,多时相CTA和CTP评估侧支循环与预后的一致

性均高于单时相CTA。结论：多时相CTA评估侧支循环及预后优于单时相CTA,低剂量多时相CTA联合CTP检查

是评估急性缺血性脑梗死患者侧支循环的可靠及有效方法，有助于临床制定个性化治疗及评估预后。关键词：多时相CTA； CT灌注成像；缺血性卒中；侧支循环Evaluation of Collateral Circulation and Prognosis in Patients with Acute Ischemic Cerebral Infarction

by Low - Dose Multiphase CTA Combined with CTPZeng Huanzhong1 , Deng Mingming1 , Feng Zhanyou1 , Lin Han2, Fang Haowei2, Chen Wei11. Department of Radiology, 2. Department of Neurology, Dongguan Houjie Hospital, Guangdong 523945[Abstract ] Objective: To investigate the value of low dose multiphase CTA combined with CTP in evaluating collater­

al circulation and prognosis in patients with acute ischemic cerebral infarction. Methods: One hundred and three patients with middle cerebral artery stenosis or occlusion were examined by low - dose multiphase CTA and CTP. The collateral circula­

tion was evaluated and compared with the mRS score 90 days later. The differences between single 一 phase and multiphase CTA in evaluating collateral circulation were compared, and the consistency between single - phase CTA, multiphase CTA and CTP in evaluating collateral circulation and prognosis was compared. Results: Eighty - one patients underwent imaging and

clinical follow - up 90 days later. Fifty 一 nine males and Twenty 一 two Female with age between 29 and 91 years ( median age 57 years) , The lesions were located on the right side in 45 cases and on the left side in 36 cases. Single 一 phase CTA, multi­

phase CTA and CTP evaluated good collateral circulation in 31 cases, 48 cases, 49 cases, and poor collateral circulation in 50 cases, 33 cases, 32 cases ； There was significant difference between single 一 phase CTA and multiphase CTA in evaluating col­

lateral circulation ( P < 0. 05 ) . 90 days later, 53 cases had good prognosis, 28 cases had poor prognosis, The Kappa values of single 一 phase CTA vs prognosis, multiphase CTA vs prognosis and CTP vs prognosis were 0. 355 , 0. 712 and 0. 660. The consistency of multiphase CTA and CTP in evaluating collateral circulation and prognosis was higher than that of single - phase CTA. Conclusion: Multiphase CTA is better than single - phase CTA in evaluating collateral circulation and prognosis. Low -dose multiphase CTA combined with CTP is a reliable and effective method for evaluating collateral circulation in patients

with acute ischemic cerebral infarction. It is helpful for clinical personalized treatment and evaluation of prognosis.Key Words: Multiphase computed tomography angiography ； Computed tomography perfusion ； Ischemic stroke ； Collater­

al circulation基金项目：东莞市社会科技发展（一般）项目，项目编号：201750715023201—1460 —缺血性脑梗死具有较高的发病率、致残率和病死率，颅 内大动脉狭窄或闭塞是其重要的危险因素，有无侧支循环对 患者的预后至关重要。准确、完整地评估侧支循环是决定缺 血性脑梗死患者个体化治疗的前提条件之一⑴。目前，急 诊评估侧支循环的常用影像学检查方法有CT血管造影 (computed tomography angiography, CTA )和 CT 灌 注成像 (computed tomography perfusion, CTP),两者分别从形态学

《现代医用影像学>2019年7月第28卷第7期时相CTA侧支循环评估，采用区域软脑膜评分(the regional lepomeningeal score, rLMC)⑴，总分为20分，评估区域包 括ASPECT区域Ml -M6区、大脑前动脉供血区、基底节区 和外侧裂区共9个区，评分越高提示侧支循环越好，总分0 ~10分为侧支循环不良，11~20分为侧支循环良好。CTP

图像脑灌注代偿判断：侧支循环良好表现为CBV轻度升高 或不变，CBF轻度下降、TTP和MTT延长，TTP>6秒 ⑶； 侧支循环不良表现为CBF、CBV均明显降低。预后评价：3 个月后影像学随访评估和神经内科医师改良的Rankin量表 (modified rankin score, mRS)评分,0 ~ 2 分为预后良好，

及功能学上对侧支循环提供影像学评估依据。CTA对侧支

循环评分是评估缺血性脑梗死预后的一个重要预测指标。然

而，常规单时相CTA对侧支血流评估很大程度上依赖于采 集的时间和速度，很可能会丢失脑血流动力学的重要信息。

mRS >2分为预后不良。本研究拟改进检查方法，探讨低剂量多时相CTA联合CTP 评估急性缺血性脑梗死患者侧支循环及预后的应用价值。1.4统计学处理 采用SPSS20. 0统计软件处理数据，不同 资料类型采用不同的统计学方法，计数资料采用£检验， 配对分类资料比较采用McNemar配对检验，一致性检验采

1资料与方法1.1 一般资料 2016年12月至2018年12月东莞市厚街

医院收治的大脑中动脉狭窄或闭塞、诊断符合《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2014》的患者103例，行低剂量多时相 CTA联合CTP扫描，所有患者检查前签署知情同意书，其

用Kappa检验，均以P<0.05差异有统计学意义。2结果右侧大脑中动脉狭窄或闭塞45例，左侧36例，脑动脉

狭窄或闭塞CTA表现为狭窄段血管管径变细或消失(图 la)，侧支循环良好表现为闭塞血管两端见侧支血管网形成，

中，90天后有随访复查的患者共81例，男性59例，女性

22例，年龄29-91岁，中位年龄57岁，临床主要表现为肢 体偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍和病理征阳性等。闭塞远端血管逆向充盈、显影延迟，静脉峰值期及延迟期软 脑膜血管充盈显影(图lb ~ Id) ； CTP表现为CBV较对侧轻

1.2 检査方法 采用Philips brilliance 128层螺旋CT机，先

行颅脑CT平扫排除脑岀血、脑肿瘤；接着行多时相CTA检 查,经肘静脉高压团注非离子型对比剂(碘帕醇300mgVml) 45ml,随后注射生理盐水30ml,注射速度5 ml/sec,团注监

度升高或正常，CBF下降、TTP和MTT延迟，CBV与ITP、

CBF异常面积区不匹配(图le~lh)。81例患者CTA侧支循环评分如下，单时相CTA侧支循 环良好31例(3& 3%),侧支循环不良50例(61.7%),多

测层面放置颈3/4椎间隙水平，分别探测动脉峰值期、静脉 峰值时间，确定第一、第二时项开始扫描时间，动、静脉峰

时相CTA侧支循环良好48例(59. 3% )，侧支循环不良33 例(40. 7% ) ； CTP脑灌注代偿评估，侧支循环良好49例 (60.5%),侧支循环不良32例(39.5%)。81例患者单时

值期扫描方向从颅底到颅顶，静脉延迟期自颅顶往颅底扫 描，CTA参数：管电压80 Kv,自动毫安，层厚0.9 m叫 层 间隔 0.45 mm,螺距：0.89,准直宽度：64 x 0. 625 mm, 0.5秒/圈，矩阵：512 x512；然后行脑CTP扫描：根据

相CTA和多时相CTA侧支循环评分差异的比较(见表1), 两种检查方法对侧支循环评分的差异有显著意义(McNemar

配对检验，P =0.000),结果显示，多时相CTA侧支循环评

CTA确定责任血管位置，选择相应层面进行轴位灌注扫描， 分优于单时相CTAO预后评价：预后良好53例(65.4%),预后不良28例 (34. 6% )。单时相CTA vs预后、多时相CTA vs预后、CTP

注射对比剂40 ml,随后注射30 ml生理盐水，注射速度为5 mI7sec,曝光30次，每2秒曝光一次，共计用时60秒，覆 盖范围40.0 mm, CTP参数：管电压80 Kv,管电流200

vs预后的一致性比较(见表2),三者的一致性比较采用 Kappa 检验，Kappa 值分别为 0.355、0.712、0.660,结果显

mAs,层厚为5. 0 mm,层间隔为0. 45 mm,螺距：0.89,准 直宽度：32 x 1.25 mm, 0. 5秒/圈，矩阵：512x512。扫描 数据导入 Philips intelliSpace Portal 5.0 工作站，使用 Ad­

示，多时相CTA和CTP评估侧支循环与预后的一致性均高 于单时相CTA。vanced Vessel Analysis软件，重建血管容积再现(Volume Rendering, VR)和最大密度投影(Maximum Intensity Projec­tion, MIP)图像，使用Brain Perfusion软件生成灌注图像， 获取脑血流量(cerebral blood flow, CBF)、脑血容量(cere­

表1多时相和单时相CTA评估侧支循环的比较单时相CTA多时相CTA合计1733侧支循环良好侧支循环不良侧支循环良好bral blood volume, CBV)、平均通过时间(mean transit time, MTT)、达峰时间(time to peak, TTP)灌注伪彩图，选择异 常灌注感兴趣区测量灌注参数。310314833侧支循环不良合计13图像分析 由2名影像科高年资医师分别对每例患者

的CTA和CTP图像进行分析。评价内容包括：单时相和多

5081M M I MONTHLY Vol 28 No. 7 Jul. 2019——

1461 —表2单时相CTA、多时相CTA、CTP对侧支循环评价与预后的相关性（n=81）单时相CTA侧支循环多时相CTA侧支循环CTP脑灌注代偿预后良好不良良好不良良好不良预后良好2825458449预后不良325325424图1A-1H,女性，41岁，MIP图像显示右侧大脑中动脉Ml节段性闭塞，闭塞两端见侧支血管网形成（图1A）,动脉峰

值期（图1B）显示右侧颖枕叶血管显影较左侧淡且管径细，右额颖叶血管较左侧明显减少或缺失，静脉峰值期（图1C）显示右

侧额颖叶见较多软脑膜血管延迟显影，且右侧血管密度较左侧高，静脉延迟期（1D）显示右侧软脑膜血管较左侧延迟消退;

CTP（图1E-1H）,显示病变侧CBV轻度升高，右侧大脑中动脉供血区CBF下降，MIT和TTP均延长，尤以右侧额叶明显。3讨论CT血管成像信息，能显示延迟充盈血管及其延迟时相，可

脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，

根据软脑膜血管内对比剂充盈情况、比较患侧与健侧软脑膜 血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，

血管强化程度、强化峰值延迟时间对侧支循环进行评估。多 从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿①。影响侧支循

时相CTA不仅可直接观察侧支循环血管的完整性、管腔内

环形成的因素包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症 径、斑块性质，脑血管狭窄程度等，还能减少常规单时相 等⑴。侧支循环存在与否对急性缺血性脑梗死患者选择静

CTA由于受采集时间、速度及个体差异的影响所造成的脑 脉溶栓或动脉取栓及预后评估极为重要，软脑膜侧支循环较

血流动力学信息丢失的不足，能够更好的从形态上评估不同 好者其动脉治疗时间窗可适当延长。侧支循环越好，临床治 时相下侧支循环的真实水平。本组两种检查方法评估侧支循

疗结果越好。Menon等⑵回顾性分析139例大脑中动脉Ml 环的差异比较结果显示，多时相CTA评估侧支循环优于单 段闭塞的缺血性卒中患者，用rLMC评估软脑膜的侧支循环

时相CTAO情况，评分越高者血管内治疗效果较好，说明rLMC所得的 CTP能显示脑血流灌注情况，可判断梗死核心区和缺血

参数对急性缺血性卒中患者预后的有预测价值。然而，常规

半暗带情况，提供侧支循环信息。颅内大血管狭窄或闭塞 单时相CTA只采集动脉峰值期一个时相的信息，不能提供 后，由于闭塞远端血管压力下降，引起对应脑组织低灌注, 动态的血流动力学信息，对延迟充盈的侧支血管难于显示， 压力梯度的改变促使侧支血管开放，血流经由侧支血管流向 因此，单时相CTA容易低估侧支循环代偿，不能反映其真

低灌注区行程变长，到达时间延长，远端血管显影延迟，

实情况。CT灌注表现为MTT和TTP延长。侧支循环良好者，由于脑

多时相CTA是在常规单时相CTA采集动脉峰值期的基 血管代偿性扩张、开放，CBV表现为升高或正常，CBF稍 础上，增加静脉峰值期和静脉延迟期扫描，动态釆集三期

降低或正常。梗死核心定义为局部脑血流量下降至正常

—1462 —脑组织30%以下的区域，其大小与患者的临床预后密切相

关，梗死核心越小，患者预后良好的可能性越大，梗死核心 越大，可能预后不良外，还是再通后发生出血的重要预测指 标。缺血半暗带是临床选择个体化治疗重要的影像学评估依

据，病变区相对健侧区MTT>145%可用于判断缺血半暗带 的存在⑷。多时相CTA和CTP相对于MR用于急诊评估缺血性脑

梗死患者侧支循环，具有检查时间短，应用简单且易于推广 等优点，缺点是存在X线辐射，如何降低患者检查辐射剂

量是需要关注的问题。唐坤⑼等研究将管电压从120kv减少 到80kv,放射剂量减少约64% o本研究在其他参数不变的 情况下，把管电压从120 kv降至80kv,容积CT剂量指数由

16. OOmGy降至4. 64mGy,剂量长度乘积由58& 6 mGy * cm 降为97. 3mGy * cm,仅为原来的29. 0%和16. 5% ,因此， 采用低管电压扫描技术可以显著减少患者所接受的辐射剂

量，低剂量多时相CTA三期扫描患者所接受总的辐射剂量 低于常规120kv单时相CTAO研究表明，管电压从120

kv降至lOOkv时，强化血管内的CT值大约升高17% ~ 27%,而辐射剂量却降低约45%。本组病例均采用低对比

剂用量，CTA对比剂用量为45ml, CTP为40mlo杨春燕 等研究发现，头颈部CTA图像质量低对比剂量组(45ml) 和常规对比剂量组(75ml)在评价脑内各段血管的显示率及

图像质量评分差异均无统计学意义。因此，使用低管电压和

低剂量对比剂扫描可获得与常规方法相似的血管对比。单时相CTA vs预后、多时相CTA vs预后、CTP vs预后

的一致性比较,Kappa值分别为0.355、0.712、0. 660,结 果显示，多时相CTA和CTP评估侧支循环与预后的一致性

高于单时相CTA。与张海宁等报道相符。多时相CTA与 DSA对比在评估软脑膜侧支血管状态也具有良好的相关性， 是最终梗死体积、梗死体积进展、脑水肿和再灌注治疗效果

的独立预测因子皿)。本研究的不足之处，病例数不够多，部分患者未能按时 返院复查及失访，有关多时相CTA联合CTP评估急性急性 缺血性脑梗死患者侧支循环及预后有待今后开展更大样本的

病例收集进一步研究。综上所述，多时相CTA评估侧支循环优于单时相CTA ； 多时相CTA和CTP评估侧支循环与预后的一致性高于单时

相CTA。低剂量扫描技术可以有效的降低辐射剂量和对比剂 用量。多时相CTA联合CTP能从形态学及功能学上更加全

面、直观、准确的评估急性缺血性脑梗死患者侧支循环和预

后，为临床个体化治疗方案决策提供影像学评估依据，具有 较高的临床应用价值。参考文献1症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗专家共识组.

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