常克教授治疗儿童咳嗽临床经验浅析

常克教授治疗儿童咳嗽临床经验浅析

作者：李传芬

来源：《医学信息》2014年第24期

常克教授系国家中医药管理局首批全国优秀中医临床人才，潜心耕作临床30年，诠释践行经典，擅长多种内，儿科疑难病的诊治，尤其对儿童咳嗽的诊断、治疗更是自成一体，独具特色，师言：\"大凡治咳者，见咳即用止咳之药，下工也；若能以寒热虚实之辩而择用止咳之药，中工也；上工者，见咳不一定止咳，而以复其肺气宣发与肃降为其准绳\"。现就跟师学习的点滴体会与同道分享。 1 对咳嗽病因病机的认识

明·张介宾《景岳全书·咳嗽》指出\"咳嗽之要，止惟二证……，一曰外感，一曰内伤而尽之矣\"。李中梓《医宗必读·咳嗽》也认为咳嗽\"总其纲领，不过内伤外感而已\"。 咳嗽是小儿肺系疾病中常见的一个病症。小儿肺脏娇嫩，形气未充，腠理不密，卫外功能薄弱，故极易感受外邪，因此临床上由外感六淫引起的咳嗽较为多见，故有\"咳不离肺\"之说。

常老师认为儿童咳嗽常见原因有：①风寒暑湿躁火而至，为外因；清·雷少逸《时病论》指出\"六气之邪，皆能令人咳嗽\"；②如饥饱伤脾；劳役伤肝；叫呼伤肺之类，为内因，也即是内经言\"五脏六腑皆令人咳，非独肺也。\"脏腑之间生克制化平衡遭到破坏，都能导致咳嗽，提示了咳嗽虽为肺脏之病变，但其他脏腑病变影响到肺的宣发肃降功能，也可引起咳嗽。 老师依据多年的临床经验，结合小儿\"肝常有余，脾常不足，肺常虚\"这一生理特点，指出除外感六淫外，脾虚、伤食、肝旺是小儿咳嗽发病的一个重要因素。因为小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾胃功能虚弱，易为饮食所伤，加之饮食不能自调，易损伤脾胃，导致脾失健运，水谷不能化生精微，反而酿生痰浊，上贮于肺，痰阻气道，肺失宣降引发咳嗽。

肝居于中焦，属木，性喜条达升发，肺居于上焦，属金，其气以降为顺。肝与肺，一升一降，相互制约，则气机升降有序。若肝气升发太过，逆而犯肺，肺气不得宣降，出现咳喘，形成肝气犯肺证，即木火刑金，也会导致咳嗽。

当然，这其中直接导致咳嗽症状的根本机制依然是肺的宣发肃降功能出现失常，有肺脏自身的原因，也有他脏所致，因此，治疗咳嗽的原则，导师强调一者宣散外邪，二者去除肺储之痰，三者调理肺脏与肺经之寒热虚实，四者阻断与消除肺之外各脏腑各经对肺之干扰及邪传，五者补给他经他脏之需，以供本经本脏之要。 2 治疗方法

2.1重视肺本脏的病理改变，在疾病的初期或用散寒宣发，或用清热肃降，或用理气化痰，导师根据不同的病因病机制定不同的立法方药，同时也依据咳嗽在不同的阶段，施以不同

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的治法。如初起轻宣重肃，中期清热解毒，后期化痰培补等原则。咳嗽初起，症状尚轻，肺卫闭郁不显时，用止充散轻宣肺卫。止充散是为弥补止嗽散之力量不及而专为风邪初起，寒热不显时卫分证尚轻之咳嗽而创立之方。由于咳嗽初起，咳虽不甚，但不分时辰与昼夜，或兼喘，或拌鼻塞清涕，无发热，咽不红，舌不红，苔不黄腻，脉不数者，方药在止嗽散基础上加枳壳、冬花、半夏、旋复花、枇杷叶、蝉蜕加重宣散透邪之力。

在咳嗽的中期，外邪由表入里，卫气闭郁严重，手太阴经气为热邪所迫而升降逆乱，其气上冲咽喉鼻窍，下结腑肠，中塞胸腑，肺气壅塞，不宣不降，闭阻气道，皆为肺之重证，此时应宣发肺郁，降逆平喘，清热化痰。老师在经方麻杏石甘汤基础上创立麻八味方，扩展并加强了麻杏石甘汤的临床运用范围。师言\"麻杏石甘汤又何止限风热一证耳\"，一者如风热犯肺，二者表寒里热，三者肺本脏有热，肺经热不甚，四者，肺蕴痰热，阴津未损，五者肺气上逆处于极期，均可用麻杏石甘汤宣发肺郁，降逆平喘，清热化痰，常师又恐只此四味药力不够，故在此基础上加黄芩助石膏苦以泄热，瓜蒌壳助麻黄以宣肺，射干、葶苈子，炙枇杷叶助杏仁以肃肺，全方宣散降逆，清热泄热之力峻猛，多用于急性支气管炎，肺炎，支气管哮喘发作期。临床可根据患者的寒热虚实偏重不同而适当加减，痰热壅盛者，海浮石，鱼腥草、蒲公英、千里光；发热甚者加青黛、青蒿，重用石膏，表寒闭郁重症加荆芥、防风、薄荷；腑气不通加牵牛子、厚朴、槟榔等。

2.2重视他脏他府的病变对肺的影响 小儿生理常见肝有余而脾不足，易致肝火犯肺的实咳，脾虚生化无源致土不生金的虚咳以及饮食停积，土壅木郁，疏泄无力致脾健运失常的虚实夹杂咳嗽，或用清肝泻火，或用健脾益气，或用消食导滞，通腑泄热，总而言之，凡一切所施之法，皆为复畅肺之通降以达助肺肃降之目的。

小儿先天脾胃虚弱，肺脏娇嫩，感受外邪后易出现咳嗽、痰多、纳差等肺脾同病的症状。脾肺为母子之脏，子病治母，以杜其生痰之源，是小儿咳嗽一个很重要的治疗原则。老师从补土入手，使脾气健旺，土能生金，肺气以足，咳嗽自消。六君子汤合六安煎健脾化痰除湿 ，药用党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、杏仁、白芥子化橘红其中党参白术健脾以绝生痰之源，茯苓、陈皮、半夏燥湿化已成之痰，杏仁。白芥子，化橘红降肺逆化储肺之痰。

肝为刚脏，内寓风火，每易激动升腾上干，肺体清肃，娇嫩柔弱，不耐邪侵，犯之则鸣， 肝与肺，一升一降，相互制约，则气机升降有序。若肝气升发太过，逆而犯肺，肺气不得宣降，出现咳喘，形成肝气犯肺证，为咳为嗽。其临床特征为咳嗽剧、两胁胀满、面红目赤、心烦易怒、口苦咽干，病情每因情绪变化而波动，喜叹息，舌红苔薄白，脉弦。依\"木郁达之\"、\"金郁泄之\"之治则，法宜和肝清肺，以泻白散合小柴胡汤加减治疗。用桑皮、地骨皮、炒枳壳、柴胡、黄芩、法夏、甘草、白芥子等。若属肝火灼肺，宜清肝泻火，佐以清润肺金，常用青黛、蛤壳、桑白皮、地骨皮、花粉、川贝、麦冬、杏仁、甘草、炒枳壳、丹皮等。 3 典型病例

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汤某，男， 4岁， 2014年3月28日初诊。患儿以咳嗽7d为主诉就诊。7d前，患儿因受凉出现发热、咳嗽、咽痛、流涕等症状，在当地医院诊断为支气管炎，静点抗生素（具体不详）治疗6d，热退，咳嗽减轻，停药1d后，患儿咳嗽加重。现症：咳嗽、有痰不易咳出，睡前及晨起咳甚，伴鼻塞、流清涕、食纳差，二便调。查体：咽（-），扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣，心腹（-），舌淡红，苔白厚腻，脉浮滑。常老师辨证后认为此患儿为肺脾两虚，标本俱病，治疗应着重治本。以健脾化痰止咳为主，方选枳桔二陈汤合六安煎加减。处方：陈皮、茯苓、白芥子、僵蚕各6g，川贝、姜半夏、枳壳、桔梗各5g，杏仁、苏子、莱菔子、苍术各10g，炒山楂、炒神曲、炒麦芽各10g，生甘草3g。服用3剂后，症状明显减轻，偶尔咳嗽，咯少量白痰，食纳较前增加。 参考文献：

[1]常克.中医病症治验条辩[M].北京，人民卫生出版社，2009：36-65.

[2]邓桂珠，米家晖，贾钰华，等.贾钰华教授治疗外感咳嗽经验[J].长春中医药大学学报，2011，27（4）：548.

[3]张敏涛，段海楠，田惠民.主任医师治疗小儿咳嗽经验[J].陕西中医，2010，31（9）：1200.

编辑/哈涛