７ 文其武陈吴陈伟肖庆刘坚 ２０１５年，广州军区广州总医院 借鉴国内外质量管理的先进经验和 做法，按照“去粗取精、化繁为 简”思路以及合理规范、导向明 确、奖罚分明、简明易行的原则， 制定了新的《医疗质量管理办法及 考核细则》，建立了科学规范的医 疗质量管理考核体系，并自主开发 了“基于移动终端的医疗质量管理 云平台”软件系统，经过一年多的 实践，取得了初步成效。 １构建标准及建设思路 二是对科室和人员两个层面进行评 嘱、器 通过全程医疗质量、医疗安全 价，重点突出核心医疗制度和诊疗 血、职 医德医 管理及医疗质量考核，强化了医务 规范的落实；三是以质量、效益、人员质量意识，充分调动了医务人 管理为一级指标，分别下设二级指 进行考 标和三级参考指标；四是考核对象 到位、 员的工作积极性。 医疗质量管理考核体系主要依据 包括医、药、技、工４类人员。目，考 绩效、！ （１ 国家和军队出台的相关规范性文件和 卫生标准，以及国家卫计委颁布的医 ２管理办法及考核细则 疗质量安全核心制度和医院下发的 化、规 《医疗规章制度汇编》等制度文件。 体系建立的基本思路为“一个宗旨、 两个层面、三级指标、四类人员”， 一按照为部队服务、门诊、急诊、 住院、查房、会诊、手术、抢救、 知情同意、死亡处置、医疗文书、 规范医 全，维 （２） 是以姓军为兵、服务军民为宗旨； 值（听）班、病例讨论、处方医 主要包｛—Ｉ５４＿２０１ ６年１ ２月第２３卷Ｚ¨ ３医疗质■管理考核体系主要方法 运用ＰＤＣＡ质量管理理论，建立 计划、质控、汇总分析、反馈改进 循环路径，通过制度工具化、管理 常态化，促进医疗质量持续改进。 ３．１ ＰＩ阶段：做好计划、培ｉＪ¨和教育 针对不同类型人员制定培训计划 与方案，通过学习、考试、考核及 现场抽考、科室访谈等形式，对医 务人员掌握医疗核心制度的情况进 行定期考核讲评，并纳入学分及质 量档案管理，力争做到“个个知 晓，条条落实”。 ３．２ Ｄ阶段：建立质量管理组织体系 ３．２．１建立质量管理组织体系建立三 级医疗质量监督考核体系。一级质 控由各级医务人员自我管理，是医 疗质量管理的主体，要求全员参 与，全程控制；二级质控由科室医 疗质量与安全管理小组管理（成员 包括科主任、副主任、医疗组组 长、护士长、主任助理、住院总医 师／质量管理员），并指定一名人员 担任科室医疗质量管理员，由质量 管理科统一管理；三级质控由医院 医疗质量与安全管理领导小组管理 （由院长、政委任组长，业务副院 长为常务副组长，医务部领导为副 组长、医院相关职能部门人员为成 员），质量管理科为执行科室。 （１）医务人员自我管理。医务人员 对个人工作中存在的问题进行分 析、评价及总结，提出医疗质量与 安全管理持续改进建议，月底前通 ３．２．２成立医疗质量督导考核专家库 过网络直报质量管理科。（２）科室医 要求专家库成员必须具备良好的职 疗质量与安全管理小组职责。负责 业道德，在本院工作５年以上，有丰 科室医疗质量与安全管理方案和业 富的专业知识和较强的业务能力， 务发展计划的制订和实施，组织医 有较高的学术水平和丰富的临床实 务人员落实各项规章制度；负责对 践经验，熟悉本专业领域的技术规 科室医疗质量与安全指标进行定期 范和质控管理要求等。质量管理科 分析评价；监督检查科室医疗核心 负责专家库的组建、成员资格的审 制度、诊疗技术操作规程的执行情 核确认、已入库成员的调整，根据 况，对科室医疗质量与安全问题进 工作需要抽取专家，按照卫生法律 行分析总结、及时整改；负责执行医 法规、规章制度、技术规范、行业 院医疗质量与安全管理和持续改进 标准、诊疗规范、督导要求等，对 相关任务，制定改进措施和考核办 全院各科室开展医疗质量督导工 法。月底前，质量管理员将医疗质 作。 量检查情况和考核结果通过网络直 报医务部质量管理科。（３）医院医疗 ３．３ Ｃ阶段：做好督查、数据监测 质量与安全管理领导小组主要职 ３．３．１科室安排全院临床科室分为 责。医务部、相关职能科室行使对 ４组，手术科室和非手术科室各２ 全院医疗基础质量、环节质量和终 组；非临床科室２组，检验影像和服 末质量的定期检查、考核、评价和 务保障科室各１组。 监督职能。对各项指标，由各职能 ３．３．２人员安排质量管理科／医疗科 科室按各自分管职责，定期统计、 （１人）＋专家组成员（５—１０人）＋住 汇总、评分，重点加强异动指标的 院总厂质量管理员（５一１０人）＝１个考 管理，月底前通过网络直报医务部 核小组，共６组。 质量管理科。 ３．３．３时间安排每月至少督导１次， ２０１６年１２月第２３卷Ｚ¨ｍ５５￣ｍｍ ： 荨：： 覆盖所有科室。每考核小组负责检 查的科室每月滚动１次，周期循环。 ３．３．４制定计划质量管理科在年底 前制定次年的考核计划，确保质管 工作按计划有序开展。 ３．３．５督查内容（１）病历检查。采取个 人／科室自查、考核小组抽查的方 式，并通过病历审查在线系统上 报。考核小组按照考核计划，对科 室病历进行随机抽查，重点选取药 占比高、平均住院Ｅｌ和术前平均住 院Ｅｌ长、急危重症疑难病历、缺陷 或纠纷病历、死亡病历等。（２）科室 测评。采取科室自查、临床科室与 医技科室、手术科室与麻醉科手术 室相互测评的方式进行。临床科室 主要测评检查前准备工作、申请单 填写情况、医生的专业素质以及与 医技科室的沟通等内容；医技科室 主要测评工作效率、工作质量、管 理质量、服务质量等内容；手术科 室与麻醉科手术室主要测评劳动纪 律、标准规范、专业素质、沟通协 调及相互配合等内容。（３）人员抽 查。对重点人员，如研究生、进修 生、实习生、新进员工等，进行抽 查，了解其对考核细则的掌握情 况，发现问题及时整改。（４）现场督 查。定期深入临床一线，对考核细 则落实情况进行督查。如定期参加 临床科室早交班，避免交接班只重 形式、不重内容；定期到手术室旁 观手术安全核查过程，避免核查 “走过场”；定期对重点部位、重 点人员重点环节进行感染控制检查 监测，查看感控管理制度落实情 况；定期到急诊科督查首诊负责制 ＿＿Ｉ５６＿２０１ ６年１２月第２３卷Ｚ 落实情况，查看是否存在急诊医生 理科汇总公示，无异议后，经济奖惩 推诿患者的现象；定期在夜间或节 交经济管理科执行。单项违规实行 假日组织医疗突发事件应急演练和 “驾照式”管理办法，对于严重违规 医师值班情况突击检查，重点检查 或累计扣分超过６吩的个人，由医院 值班医师在岗情况、资质、急会诊 医疗质量管理委员会裁定处罚意见。 到位时间和急救技能。 广州军区广州总医院始终坚持内 涵发展、效益发展的道路，使医院呈 ３．４ Ａ阶段：建立结果反馈互动机制 现出数量持续增长、质量稳步提升、 （１龉果反馈。质量管理科对考核指 效率快速提高、整体实力高速增长、 标、监控内容和考核情况进行汇总分 影响不断扩大的良好势头，很好地体 析，并直接反馈科主任，由科主任在全 现出内涵建设的效果。一是医疗数量 科进行通报，并认真查找原因，制定针 指标保持稳定。２０１５年医院共完成门 对Ｉ生整改措施。 全院通报。对于在考 诊量１３６万人次，收容４．９万人次，手术 核中发现的重要问题和共Ｉ生问题，在院 量１．６万台次。二是质量效益指标明显 周会、电子政务上进行通报。 减勉谈 提高。加大对医疗质量管理力度，质 话。对考核细则落实较差的科室和个人 量效率指标稳步提升，床位使用率达 进行深入访谈、诫勉谈话和“点对 ” 到８６．６５％，床位周转率达到 教育宣讲。 奖惩。督查结果纳入 ２９．９８％，住院病人危重率（ＣＤ率） 科室和个＾质量档案，落实奖惩。 达到６０％，平均住院Ｅｔ １２．１８天，抢救 成功率９２．０８％。同时，医疗纠纷发 ４结果与成效 生数量持续下降，全年共处理医疗纠 纷１８例（２０１４年为２６例），是“十 考核结果与科室（病区）超额劳务 二五”期间医疗纠纷发生数量最少的 补贴挂钩，并纳人《个人医疗质量 一年 档案》及《科室医疗质量档案》。 对于一般违规行为，由医务部质量管 （作者单位：广州军区广州总医院）