制表机关：天津市市政工程局 批准文号；质监字[2001]315 表 号：通用管表046 工程名称 施工单位 序号 设计高程 （m） 实际高程 （m） 部位名称 误 差 +（mm） -（mm） 备 注 桩号 审核： 测量： 记录： 2004年3 月22日 检验申请批复单
承包单位： 工程名称： 表 号：
监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号
工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 承包商递交日期、时间和签字： 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评论： 本项目可以 / 不可以继续进行 质量证明附件： 软土地基处理检验批质量检验记录 承包商收到日期、时间签字： 监理工程师签字： 日期： 中 间 交 工 证 书
承包单位： 工程名称： 表 号：015
监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号 下列工程已完工，申请校验，以便进行下一步的 路基施工 作业 工程内容： 右侧车行道路基软基处理（铺设土工格栅）作业已完毕 请监理工程师校验 桩 号 K0+900～K1+000 日期和时间 2004.3.20 承包商 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评语： 签字： 日期： 检验申请批复单编号： 承包商收件日期、时间和签字： 隐 蔽 验 收 检 查 记 录
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315号 表 号：通用管表010
工程名称 隐蔽部分（分部） 施工单位 隐蔽工序（分项） 沟槽开挖 1、外观检验：1）槽底土没有超挖 2）沟槽排水顺畅 2、实测实量：1）槽底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 检 查 情 况 2）槽底中线每侧宽度：检测 点，合格 点，合格率100% 3、质保资料：高程合格 4、综合评价意见：符合规范要求 检 查 结 果 1、外观检验： 2、实测实量：1）槽底高程：检测 点，合格 点，合格率 2）槽底中线每侧宽度：检测 点，合格 点，合格率 3、质保资料： 4、综合评价意见： 施工技术负责人
质检员 监理工程师 注：本表一式两份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日 隐 蔽 验 收 检 查 记 录
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315号 表 号：通用管表010
工程名称 隐蔽部分（分部） 施工单位 隐蔽工序（分项） 管道基础 1、原材料检验和见证取样情况：1）沙检验 组，试验编号 结果 2）石料检验 组，试验编号 结果 2、外观检验：1）沙石平基厚度符合设计要求，管底与基础接触紧密。 检 查 情 况 3、实测实量：1）沙石平基厚度：检测 点，合格 点，合格率100% 2） 沙石管座高度：检测 点，合格 点，合格率100% 4、质保资料：高程合格 5、综合评价意见：符合规范要求 检 查 结 果 2、外观检验： 2、实测实量：1）沙石平基厚度：检测 点，合格 点，合格率100% 2） 沙石管座高度：检测 点，合格 点，合格率100 3、质保资料： 4、综合评价意见： 施工技术负责人
质检员 监理工程师 注：本表一式两份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日 隐 蔽 验 收 检 查 记 录
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315号 表 号：通用管表010
工程名称 隐蔽部分（分部） 施工单位 隐蔽工序（分项） 管道安装 1、外观检验：1）管道安装稳固，管内底高程符合设计要求，管道没有出现倒坡，管材没有破损。 2）管道安装线型顺直，管口间隙均匀，没有错口；管道内无杂物。 检 查 情 况 2、实测实量：1）中线位移：检测 点，合格 点，合格率100% 2）相邻管内底错口：检测 点，合格 点，合格率100% 3）承插口管管内底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 3、质保资料：高程合格 4、综合评价意见：符合规范要求 检 查 结 果 3、外观检验： 2、实测实量：1）中线位移：检测 点，合格 点，合格率100% 2）相邻管内底错口：检测 点，合格 点，合格率100% 3）承插口管管内底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 3、质保资料： 4、综合评价意见： 施工技术负责人
质检员 监理工程师 注：本表一式两份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日 道路工程高程测量记录表
制表机关：天津市市政工程局 批准文号；质监字[2001]315 表 号：通用管表046 工程名称 施工单位 序号 设计高程 （m） 实际高程 （m） 部位名称 误 差 +（mm） -（mm） 备 注 桩号 审核： 测量： 记录： 2004年3 月22日 检验申请批复单
承包单位： 工程名称： 表 号：009
监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号
工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检验内容 要求到现场检验时间： 承包商递交日期、时间和签字： 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评论： 本项目可以 / 不可以继续进行 质量证明附件： 软土地基处理检验批质量检验记录 承包商收到日期、时间签字： 监理工程师签字： 日期： 中 间 交 工 证 书
承包单位： 工程名称： 表 号：015
监理单位： 编 号： 批准文号：市政局（99）质监字165号 下列工程已完工，申请校验，以便进行下一步的 路基施工 作业 工程内容： 右侧车行道路基软基处理（铺设土工格栅）作业已完毕 请监理工程师校验 桩 号 K0+900～K1+000 日期和时间 2004.3.20 承包商 监理工程师收件日期、时间和签字： 监理工程师评语： 签字： 日期： 检验申请批复单编号： 承包商收件日期、时间和签字： 隐 蔽 验 收 检 查 记 录
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315号 表 号：通用管表010
工程名称 隐蔽部分（分部） 施工单位 隐蔽工序（分项） 1、外观检验：1）槽底土没有超挖 2）沟槽排水顺畅 2、实测实量：1）槽底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 检 查 情 况 2）槽底中线每侧宽度：检测 点，合格 点，合格率100% 3、质保资料：高程合格 4、综合评价意见：符合规范要求 检 查 结 果 1、外观检验： 2、实测实量：1）槽底高程：检测 点，合格 点，合格率 2）槽底中线每侧宽度：检测 点，合格 点，合格率 3、质保资料： 4、综合评价意见： 施工技术负责人
质检员 监理工程师 注：本表一式两份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日 隐 蔽 验 收 检 查 记 录
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315号 表 号：通用管表010
工程名称 隐蔽部分（分部） 施工单位 隐蔽工序（分项） 1、原材料检验和见证取样情况：1）沙检验 组，试验编号 结果合格 2）石料检验 组，试验编号 结果合格 2、外观检验：1）沙石平基厚度符合设计要求，管底与基础接触紧密。 检 查 情 况 3、实测实量：1）沙石平基厚度：检测 点，合格 点，合格率100% 2） 沙石管座高度：检测 点，合格 点，合格率100% 4、质保资料：高程合格 5、综合评价意见：符合规范要求 检 查 结 果 1、原材料检验和见证取样情况： 2、外观检验： 3、实测实量：1）沙石平基厚度：检测 点，合格 点，合格率100% 2） 沙石管座高度：检测 点，合格 点，合格率100 4、、质保资料： 5、综合评价意见： 施工技术负责人
质检员 监理工程师 注：本表一式两份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日 隐 蔽 验 收 检 查 记 录
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315号 表 号：通用管表010
工程名称 隐蔽部分（分部） 施工单位 隐蔽工序（分项） 1、原材料检验和见证取样情况： 1）d300双壁波纹管检验 组，试验编号 ，结果合格 2）d400双壁波纹管检验 组，试验编号 ，结果合格 检 查 情 况 2、外观检验：1）管道安装稳固，管内底高程符合设计要求，管道没有出现倒坡，管材没有破损。 2）管道安装线型顺直，管口间隙均匀，没有错口；管道内无杂物。 3、实测实量：1）中线位移：检测 点，合格 点，合格率100% 2）相邻管内底错口：检测 点，合格 点，合格率100% 3）承插口管管内底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 4、质保资料：高程合格 5、综合评价意见：符合规范要求 1、原材料检验和见证取样情况： 2、外观检验： 3、实测实量：1）中线位移：检测 点，合格 点，合格率100% 2）相邻管内底错口：检测 点，合格 点，合格率100% 3）承插口管管内底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 4、质保资料： 5、综合评价意见： 检 查 结 果 施工技术负责人
质检员 监理工程师 注：本表一式两份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日 隐 蔽 验 收 检 查 记 录
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315号 表 号：通用管表010
工程名称 隐蔽部分（分部） 施工单位 隐蔽工序（分项） 1原材料检验和见证取样情况：胶圈检验 组，试验编号 ，结果合格 2、外观检验：1）接口橡胶圈安装位置准确，无扭曲、外露。 2）管道安装线型顺直，管口间隙均匀，没有错口；管道内无杂物。 检 查 情 况 3、实测实量：1） 承插口管（就为管口纵向偏差）：检测 点，合格 点，合格率100% 4、质保资料：高程合格 5、综合评价意见：符合规范要求 1、原材料检验和见证取样情况： 2、外观检验： 。检 查 结 果 3、、实测实量：1）中线位移：检测 点，合格 点，合格率100% 2）相邻管内底错口：检测 点，合格 点，合格率100% 3）承插口管管内底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 4、质保资料： 5、综合评价意见： 施工技术负责人
质检员 监理工程师 注：本表一式两份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日 隐 蔽 验 收 检 查 记 录
制表机关：天津市市政工程局
批准文号：质监字[2001]315号 表 号：通用管表010
工程名称 隐蔽部分（分部） 施工单位 隐蔽工序（分项） 检查井 检 查 情 况 3、原材料检验和见证取样情况： 1） 烧结普通砖检验 组，试验编号 ，结果合格 。 2） 水泥检验 组，试验编号 ，结果合格。 2、外观检验：1）预制、现浇检查井的混凝土强度等级和砌井的砂浆强度符合设计要求。 2） 预制井构件连接牢固、紧密，无错位、渗漏。 3）井圈、井盖的安装符合设计要求完整平稳无损伤。 4）检查井几何尺寸符合设计要求砌筑砂浆饱满，抹面平整、坚实，无空鼓、裂缝。 5）井内流水槽平顺，支管接入部位准确，井与管口连接密实、平整，井及支管内无杂物。 3、实测实量：1）井身内尺寸长：检测 点，合格 点，合格率 井身内尺寸宽：检测 点，合格 点，合格率 2）井底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 3）井框高程：检测 点，合格 点，合格率100% 4）基础厚度：检测 点，合格 点，合格率100% 4、质保资料：高程合格，强度试验符合标准 5、综合评价意见：符合规范要求 3、原材料检验和见证取样情况： 4、外观检验： 3、实测实量：1）井身内尺寸长：检测 点，合格 点，合格率 井身内尺寸宽：检测 点，合格 点，合格率 2）井底高程：检测 点，合格 点，合格率100% 3）井框高程：检测 点，合格 点，合格率100% 4）基础厚度：检测 点，合格 点，合格率100% 4、质保资料： 5、综合评价意见： 检 查 结 果 施工技术负责人
质检员 监理工程师 注：本表一式两份，监理单位、施工单位各一份。 年 月 日
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