颈动脉易损斑块初认识

者术后2止痛泵按压次数均明显多于4h内下床例数、对照组,满意度评分明显高于对照组,差异均有统计

)。见表2。学意义(P<0.05

组别观察组对照组/χ2tn2523--

恶心

表2 两组患者2下床例数、止痛泵按压数及整体满意度比较4h内不良反应发生情况、

呕吐

头晕

瘙痒

[]n(%)

[]n(%)

[]n(%)()28.0()28.70.0001.000

24h内下床

()1147.84.1740.041

()520.0

[]n(%)

()520.0()521.70.0001.000

()520.0()417.40.0001.000

()2288.0()1460.94.7030.030

[]n(%)按压数(次)x±s,

1.6±0.92.2±0.92.0590.045

24h内止痛泵

24h满意度

(分)x±s,8.5±1.07.8±1.2-2.1110.040

P无此项 -:

3 讨 论

自控静脉止痛泵在胃癌根治术的应用已相 目前,

当广泛,其虽有自控镇痛的优势,但我们外科医生在临床上发现仍有相当一部分开腹手术患者难以忍受术后的疼痛尤其是切口疼痛,高频次按压止痛泵对切口疼痛的疗效甚弱且明显增加了药物的全身不良反应如恶心呕吐等,从整体上降级了患者的就医体验感,影响了患者术后正常的咳嗽咳痰及下床活动,延缓了呼吸道及肠道功能的恢复,有悖于术后的快速康复。

本研究将罗哌卡因切口浸润麻醉配合自控静脉止痛泵与传统单纯自控静脉止痛泵在胃癌根治术后镇痛疗效进行比较,结果显示,罗哌卡因切口浸润麻醉配合自控静脉止痛泵使得患者术后静息性疼痛及运动性疼痛均较单纯自控静脉止痛泵组患者减轻,从而使观察组患者在睡眠时疼痛干扰少休息得更好,在运动时更早且更乐于咳嗽咳痰及下床活动,从而加速胃癌患者术后康复的进程。由于观察组术后疼痛控制得更好,患者在24h内止痛泵的按压次数也明显减

部的神经信号传导,控制切口局部的神经病理性疼痛,切口疼痛的有效控制在很大程度上减少了自控止痛泵单位时间内静脉进入的镇痛药剂量,从而降低了全身不良反应。

综上所述,罗哌卡因切口浸润麻醉配合自控静脉止痛泵对于控制开腹D2胃癌根治术的术后疼痛有着操作简单,安全、有效的优势,有临床推广应用价值。参考文献:

[]CHO,[]1IYJKIMN.GastriccancerandfamilistorJ.yhy

,():KoreanJInternMed2016,3161042-1053.

[]J2OHNSTONFM,BECKMANM.Udatesonmanae-pg[],:mentofgastriccancerJ.CurrOncolRe2019,21(8)p[]WAN3GW,AIKX,TAOF,etal.Imactofabdominalp

67.

,():trointestSur2016,2061091-1097.g

[]S,4ONGZ,WUY,YANGJetal.Proressinthetreat-g

shaeonShort-TermsuricaloutcomeofLaarosco-pgppy

[]AssisteddistalastrectomorgastriccancerJ.JGas-gyf

少,即在24h内从静脉途径全身性摄入镇痛药物剂量

下降,相关不良反应发生率也随之下降,尤其表现为恶心的发生频率明显下降,从而在整体上,提高了开腹胃癌根治术患者的住院满意度。

从理论上分析,罗哌卡因切口浸润配合自控静脉止痛泵实现了两种途径的协同镇痛,即局部麻醉途径与静脉全身镇痛途径。局部麻醉抑制了损伤组织局论著·临床研究

[]OHTK,5JIE,NAHS.Theeffectofneuromuscularre-[],mentofadvancedgastriccancerJ.TumorBiol2017,39

():71010428317714626.

versalaentonpostoerativepainafterlaaroscoicgas-gppp

:triccancersurerComarisonbetweentheneostiminegypg

[]中华医学会麻醉学分会.成人手术后疼痛处理专家共识6

[]():临床麻醉学杂志,J.2017,339911-917.

,andsuammadex[J].Medicine(Baltimore)2019,98g():26e16142.

颈动脉易损斑块初认识

()中国人民联勤保障第九八三医院心血管内科,天津300142

张 会,罗 涛,槐 勇

目的 探讨颈动脉易损斑块与心血管事件的发生有无相关性。方法 选取2 摘 要:016年1月至2017年

记录心血管危险因素及服药史,住院期间进行颈动脉超声检查,测量颈总动脉平均4月该院收治的患者635例,、,内中膜厚度、狭窄指数等,依据斑块形态学分为正常组(钙化斑块组(和易损斑块组(出209例)216例)210例)

重庆医学2下)019年第48卷增刊(39

院后随访半年,采用C采用Kox比例风险回归分析评估颈动脉斑块对心血管事件发生的预测价值,alan-Meierp方法分析无事件生存率。结果 在平衡了降压药服药史、冠心病病史、血糖、平均颈总动脉内中膜厚度等因素)。结论 颈动脉易损斑块对心血管事件的发生率预测价值高。101.375,P=0.010

关键词:颈动脉易损斑块;预测价值

后颈动脉斑块形态学依然对心血管事件具有很高的预测价值(危害比=13.79,95%可信区间:1.877~

(Deartmentoardiolothe983thHositalohePeole'sLiberationArmointpfCgy,pftpyJServiceSuortForce,Tianin300142,China)ppj:AbstractObective Toinvestiatetheassociationbetweenthecarotidvulnerableplaueandcardiovascu-gqj

laroutcomes.Methods Weenrolledsixhundredandthirt-fivepatientsfromJanuar016toAril2017,re-yy2p

Thepreliminarcuaintanceofcarotidvulnerableplaueyaqq

ZHANGHui,LUOTao,HUAIYongcordinhecardiovascularriskfactorsandthehistorfmedicine.Carotidcolorultrasonorahasper-gtyogpyw

,(formedwhenparticiantswashositalizationmeasurinhemeanintima-mediathicknessIMT)ofcommonppgt

(),carotidarterCAIandthenarrowinndex.Thenaccordinheplauemorholohenotearticiantsygigtqpgypyppp

,weredividedintonormalroucalcifiedplauegroundvulnerableplauegrou.Allatientswerefollowedgpqpaqpp

uorhalfayear.Coxproortionalhazardsreressionanalsiswereusedtoassessthepredictivevalueofca-pfpgy

rotidplaueoncardiovascularevents.Kalan-Meiermethodwasusedtoevaluatetheevent-freesurvival.Re-qp

,,sults Afterbalancinhosefactorsincludinhehistorfantihertensivedrusthecoronareartdis-gtgtyoypgyh

,,easethefastinloodglucoseandthemeanintima-mediathicknessofcommoncarotidarterthemorhologbypgy

(henoteofcarotidplauestillhashihpredictivevalueforcardiovascularincidentsHR=13.79,95%CI:1.pypqg

)877-101.375,P=0.010.Conclusion Carotidvulnerableplauehasagoodpredictivevalueforcardiovascularqoutcomes.

:;Keordscarotidvulnerableplaueredictivevalueqpyw

多因素的病理过 动脉粥样硬化是一个复杂的、

程,此过程极其漫长,可延续数十年,其并发症的发病率和致死率居高不下,如心肌梗死、脑梗死等,已成为

]1

。目前认为,全球性问题[免疫应答在动脉粥样硬化

人们开始采用超声成像来描述斑块形态80年代起,

4]

,学,进而决定斑块的易损性[因其价格低廉,仍为临斑块表面血栓形成、低回声或无回声斑块(提示脂质含量高)是超声成像对易损斑块的描述。随着科技的进步,各种有创、无创影像学检查应用于易损斑块的研究。其中多排C分辨率高、无创的特点T因其快速、处于领先地位,其能够显示血管重塑(血管壁扩张以(、低密度提示脂质核体积大)斑块内出血等,存在上述特征的斑块易损性增加;核磁共振能够估测斑块纤维帽的厚度、显示斑块内出血的存在,斑块内出血目前被认为是斑块易损性的高危因素;此外,正电子放、射断层摄影术(单光子发射计算机化断层显PET)像、示踪氟脱氧葡萄糖也已应用于临床研究。血管内超声与光学相干断层扫描属于有创检查,能够准确识别易损斑块且已应用于临床实践。

鉴于易损斑块的临床意义重大,且成像方法多种多样,人们对于它的研究热情日渐高涨。本研究选取了6采用颈动脉超声检测方法描述颈动脉35例患者,斑块形态学,进而评估了斑块易损性,并观察了颈动脉易损斑块与心血管事件之间的相关性,现报道、维持足够管腔直径)参差不齐的钙化点、低密度斑块

、床一线检查方法。斑块表面不平整(提示溃疡形成)

的整个病理发展过程中起到了关键作用,且炎症导致斑块的狭窄程度仍然是临床治疗决策的主要决定因素,然而进一步研究发现,此种预测方法是不准确

4-6]

,的[有相当数量的轻度狭窄患者发生了急性心脑

]2-3

。现如今,了斑块的最终破裂,进而引发临床事件[

血管事件。经过深入了解心肌梗死及脑梗死的病理生理过程,我们的注意力转移到易损斑块上,这才是19年美国心脏病学专家MullerJE首先提出

“易损斑块”的概念,其特点是易于破裂并引发血栓附

]5

。急性心脑血管事件的真正病理学结构基础[

着于斑块表面,现已被组织病理学研究证实。TANG等总结出大且富含脂质的坏死核、<65μm的薄纤维

帽、平滑肌细胞减少,以及巨噬细胞增多等均与斑块

易损性有关。REDGRAVE等发现缺血性脑卒中患者颈动脉斑块存在特殊组分,包括纤维膜变薄或者破裂、大体积脂质坏死核、斑块内出血以及巨噬细胞浸润,而这些病理学特征会出现在轻度狭窄的斑块。对于易损斑块的检测方法可谓是日新月异。自19世纪

40重庆医学2下)019年第48卷增刊(

如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年4月本院收治的入院患者6依据斑块形态学分为正常35例,。正常组患者中男9例)女1平均年龄0例,19例;、组(钙化斑块组(和易损斑块组(209例)216例)210()岁。钙化斑块组患者中男1女60.00±10.7501例,

平均年龄(岁。易损斑块组患115例;65.08±10.70))(肝、肾功能不全;严重心力衰1.2 排除标准 (12)()(竭;近1个月内有创伤史或手术史;肿瘤性疾34)()()凝血功能异常;其他严重合并疾病。1.3 测量方法

空腹血,检验血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、C

反应蛋白等。

询问3组患者有无1.4 随访 采用电话随访方式,

心血管死亡、新发心肌梗死、因心绞痛住院、心血管血1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据的分析,计数资料采用例数或率表示,采用x2检Cox比例风险回归模型分析与终点事件相关的

。采用K预测因子并计算危害比(HR)alan-Meierp方法分析无事件生存率。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较 正常组患者冠心病发生率明显低于钙化斑块组和易损斑块组,钙化斑块组患者降压药服用史明显高于易损斑块组,易损斑块组患者血糖水平均明显高于正常组和钙化斑块组,差异;均有统计学意义(年龄、体P<0.05)3组患者性别、重指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、脑梗死病史、降脂药服用史、总胆固醇水平、低密度脂蛋白胆固()。见表1。P>0.052.2 3组患者颈动脉彩超检查结果比较 正常组患者平均颈总动脉IMT明显低于钙化斑块组和易损斑);块组,差异有统计学意义(钙化斑块组患者P<0.05()。见表2。P>0.05

动脉狭窄指数与易损斑块组比较,差异无统计学意义醇水平、差异均无统计学意义C反应蛋白水比较,验;满足正态分布计量资料采用x±s表示。采用运重建、新发脑梗死等情况,连续随访6个月。

)者中男1女8平均年龄6岁。21例,9例;5.34±10.15()((病;急性感染性疾病;妊娠;风湿性疾病;56)7)

彩超)测量方法 受1.3.1 颈动脉彩色多普勒超声(

,检者取仰卧位,头向检查对侧旋转4检查范围自颈5°部下端至颈动脉分叉处。记录左右颈总动脉近端及远端内中膜厚度,取其平均值为颈总动脉平均内中膜厚度。若存在颈动脉斑块,记录其狭窄指数,并记录斑块表面是否平整、是否存在表面血栓,依据其回声强度分为强回声斑块、低回声或主要低回声斑块、无回声斑块。存在颈动脉强回声斑块的患者纳入钙化斑块组,存在颈动脉斑块表面不平整、斑块表面血栓、低回声斑块、主要低回声斑块、无回声斑块等其中任意一项的患者,纳入易损斑块组。

体1.3.2 血化验检测方法 患者入院后记录身高、

重、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、脑梗死病史、冠心病病史、降脂药服用史、降压药服用史等,采集次日

项目

]性别[n(%) 男 女

)正常组(n=209()9043.1

表1 3组患者一般资料比较

)钙化斑块组(n=216

()10146.865.08±10.7025.76±3.58()15069.4()4219.4()6630.6()6027.8()8438.9()11553.2

)易损斑块组(n=210

()12157.665.34±10.1525.11±3.37()13865.7()5526.2()5526.2()4019.01.33±1.042.70±1.036.31±2.262.63±5.04()80.5()16679()8038.1()42.4

3.743

/χ2FP0.153

年龄(岁)x±s,]吸烟史[n(%)

2

/体重指数(x±s,km)g

60.00±10.7524.±3.94()11956.9()2813.4()4220.1()8239.2()9746.4()146.7()4220.1

()11956.9

1.9700.6153.6821.2342.5560.9525.4298.8691.01.34518.727.634

0.3730.20.1550.10.2770.6210.3020.0120.4410.5110.0000.053

]高血压病史[n(%)]糖尿病病史[n(%)]脑梗死病史[n(%)]冠心病病史[n(%)]降脂药服用史[n(%)]降压药服用史[n(%)/总胆固醇(x±s,mmolL)

()17882.4()15069.4

109.990.000

/LDL-C(x±s,mmolL)/CRP(x±s,mmolL)/GLU(x±s,mmolL)

1.08±1.062.83±0.845.43±1.231.63±5.84

1.31±0.2.72±0.665.45±0.781.86±1.66

重庆医学2下)019年第48卷增刊(

表2 3组患者颈动脉彩超检查结果比较

)钙化斑块组(n=216

0.92±0.13()2511.6

()8438.9

41

项目

颈总动脉IMT(x±s,mm)]狭窄指数[n(%) <25% ≥75% 25~<75%

)正常组(n=2090.87±0.28()00.0

()00.0()00.0

)易损斑块组(n=210

0.93±0.20()2712.9

()8841.9()95.2

8.7440.10.4020.798

/χ2F0.0380.7680.50.384

P()10749.5

2.3 3组患者随访情况比较 正常组患者随访6个

月发生临床终点事件1例,钙化斑块组发生临床终点事件2易损斑块组发生临床终点事件58例,1例。颈动脉斑块形态学表型是心血管事件发生率的预白细胞;白细胞附着、穿透内皮细胞层后,开始清除脂质微粒,最终演变为泡沫细胞;这些泡沫细胞不仅是过剩脂质的储蓄库,更是炎症介质的巨大来源,极大的促进了粥样硬化的进程。疾病的发展期,泡沫细胞测因子[.877~10H1R.37=15,3.79P=0,.09150%型对患者心血管事件发生率具有良好的预测价值]。可颈动信区脉间斑(块95形%态CI学)

表:损斑块组患者生存率最低(log

-rankP=0.000)。,易图1

讨动脉粥样硬化是颈动脉及冠状动脉狭窄 论

、闭塞病变最常见的原因,动脉粥样硬化斑块的破裂会导致局部血栓形成,进而引发完全性动脉闭塞或下游栓塞,在临床中则表现为脑梗死或急性心肌梗死。

在临床工作中,对于症状典型、缺血程度严重的患者,血管重建的我们常见的治疗方法;对于症状不典型、缺血程度轻微的患者,各种评分系统帮助我们评估不良事件的发生率,如报道急性血管事SC件O发R生E评分系统;然而,不断有病例在低危患者。因此,我们在不断的寻求更加个体化的危险分层方法。

上世纪,基于研究手段的进步,我们更加了解的动脉粥样硬化的过程,更加精确的描述了易损斑块的特征,先已成为众人瞩目的焦点。

目前,动脉粥样硬化被认为是一种炎症性疾病,而研究证实胆固醇在动脉粥样硬化的进程中起到了关键性作用。疾病初期,细小的脂质微粒在血管内膜下聚集,尤其是血流应变力大的地方,其在氧化应激作用下进行化学修饰,通过白细胞粘附分子吸引大量碎裂并向细胞外间隙释放脂质,形成了非细胞脂质池,激活血管中膜平滑肌细胞向内膜层迁移、增殖,合成胶原纤维,修复并维持纤维帽;而斑块的增厚使其深层组织缺氧,启动了血管外膜滋养管的血管新生;这些新生的血管非常脆弱且易于出血,一旦出血将导致斑块体积和成分的迅速改变,促进斑块向不稳定状态转变。疾病的加速期,在多种炎性介质的作用下斑块破裂,暴露了脂质核心,血栓级联瀑布被激活,引发了急性闭塞性血栓事件。

本研究通过彩超成像识别颈动脉易损斑块,进而研究其与心血管事件之间有无相关性。研究显示,钙化斑块组与易损斑块组狭窄程度无统计学差异,但易损斑块组心血管事件发生率明显升高,提示患者的预后与斑块的形态学表型密切相关,而非斑块的狭窄程度。有研究纳入个粥样斑块,结果78例轻中度颈动脉狭窄患者共显示,颈动脉斑块表面破损与斑14块

9内出血预示脂质含量丰富.84),能够提明显相示关斑(优。块故本研究中将斑块表面不规则的势不比稳=3定.性13。,9而5%斑C块I低:1回.2声5~

则、

低回声或主要低回声斑块、无回声斑块、斑块表面血栓形成等列为易损斑块范畴。有研究入组了1患者,分别进行冠脉CT检查,结果显示,多排0C5T9例

上特定的斑块表型能够预测急性冠脉综合征的发生,包括过度的血管重构和低衰竭斑块。,而非斑块负荷能够预测XIONG等的一篇综述也提到斑块的组成成分斑块破裂及继发血栓形成的发生。另外,本研究结果还显示,钙化斑块的存在仍对患者预后有一定的预测价值。有综述提到参差不齐的钙化点预示着斑块的不稳定性。JOSHI等[3]

入选了,纳入时及1630例受检者(

来源于个月后脱氧葡萄糖al-PLAQUE研究分别进行氟与血管炎症变PE化T/)

相C关T检查,结果显示,基础钙化程度,能够预测心血管事件的发生,

故认为血管钙化是一个主动过程,类似于骨质形成。此观点已经得到了病理学研究的支持,在钙化的粥样斑块中出现了类似成骨细胞及破骨细胞,以及各种骨相关蛋白的分泌物。传统观点认为钙化是疾病

173d42

[3]的稳定阶段,但J提OSHI等着眼于疾病的活动性,

重庆医学2下)019年第48卷增刊(

示动态微钙化的出现可能会增加斑块破裂及临床事件发生的风险,且目前他汀类药物的治疗未能改变斑块钙化的进展。炎症与钙化存在于粥样斑块疾病进展的不同阶段,炎症在疾病早期占优势,导致斑块发展、成熟,而钙化在晚期占主导地位。微钙化形成后炎症继续进展,而最终的钙化状态有赖于炎症活性降低。18F氟化物的摄取有望成为血管活动性钙化的成像方法。最后,本研究还观察了不同分组间平均颈总动脉内中膜厚度的情况,发现钙化斑块组、易损斑块组的平均颈总动脉I进而MT值均较正常组升高,提示平均颈总动脉IMT值升高能够预测患者心血管事件发生率,与其他临床研究结果相符合。有研究纳入了平均随访1发68例无冠心病志愿者,0.2年,

)。由此可见,鼓励患者形成健康的生活方式并0.010

积极给予药物干预是我们努力的方向,且任重而道远。

本研究对颈动脉易损斑块进行了形态学研究,并观察其与心血管事件之间的相关性,尚有待于其他研究来进一步证实此结果。另外,易损斑块的分子学、细胞学指标已经取得了飞速进展,这必将有助于更加深入地了解易损斑块。参考文献:

[]B,1IONDI-ZOCCAIG,MASTRANGELISROMAGNOLI

E,etal.Whatwehavelearnedfromtherecentmeta-ana-降低颈总动脉内中膜厚度,差异有统计学意义(P=

现颈总动脉内中膜厚度与突发心血管事件的发生显

。P著相关(HR=1.63,95%CI:1.12~2.37)OLAK

等的一篇文献纳入了65平均62例无冠心病受检者,随访7.认为最大颈总动脉内中膜厚度的平均值8年,)。1.26~1.63

“在临床工作中,如何阻止斑块的进展,如何稳定

[]MA,2CRITCHIEN,GRASSIAG,NOONANJetal.Mo-:lecularimainfatherosclerosissotlihtonramanggopg

lsesondianosticmethodsforatheroscleroticplauere-ygq

[],():ressionJ.CurrAtherosclerRe2018,2012.gp

是预测心血管事件的理想指标(HR=1.43,95%CI:易损斑块”已成为共同关注的话题。有研究综合了8篇m包含了7共纳入1eta分析文章,9项研究,4442

例患者,平均随访1结果显示,降脂治疗能够2个月,显著逆转斑块,使斑块转化为稳定状态。BYRKJE-准随访组,观察1结果显示,运动锻炼有助于2个月,

[]J3OSHIFR,RAJANINK,ABTM,etal.DoesVascu-?:larCalcificationAccelerateInflammationASubstudfyo

]sectroscondsurface-enhancedramanscatterinJ.ppyag[

,():Heart2018,10460-467.

[]L,4IEMMIKENNEDYF,BONATILH,etal.Investia-g

[],thedal-PLAQUETrialJ.JAmCollCardiol2016,67():169-78.

LAND等进行的一项随机对照研究纳入了137例冠

心病合并2型糖尿病患者,随机分为运动锻炼组及标减少颈动脉斑块形成,差异有统计学意义(P=

),对于无新生斑块的患者,运动锻炼可以显著0.013论著·临床研究

,():J2017,8191246-1253.

[]S,5UNJZHAOXQ,BALUN,etal.Carotidplaueliidqp

tionsofcarotidstenosistoidentifulnerableatheroscle-yv

[]roticplaueanddetermineindividualstrokeriskJ.Circq

contentandfibrouscatatuspredictsstemicCVout-psy

comes:theMRIsubstudnAIM-HIGH[J].JACCyi,():CardiovascImain2017,103241-249.gg

经皮冠状动脉介入时机对急性心肌梗死后

左心室重构及心功能的影响研究

袁秋雄

目的 探讨经皮冠状动脉介入时机对急性心肌梗死后左心室重构及心功能的影响。方法 选取 摘 要:

设为观察组。同2018年1月至2019年6月该院收治的急性心肌梗死患者20例予以急诊经皮冠脉介入手术,

期选取急性心肌梗死患者2设为参照组。对两组患者临床治疗情况及预后情0例予以择期经皮冠脉介入手术,况进行分析、对比。结果 与参照组比较,观察组患者血浆N末端前体脑利钠肽、去甲肾上腺素、肾上腺素、血浆肾素、血浆肾素、醛固酮左室舒张末径、左室收缩末径、左房内径、左室射血分数改善幅度更大,心力衰竭发生

)。结论 应用急诊经皮冠状动脉介入手术对急性心肌梗死进行治疗,率更低,差异均有统计学意义(P<0.05

相比择期经皮冠状动脉介入手术,对患者心室重构以及左心室功能改善更为显著,可有效降低继发性心力衰竭的发生。

关键词:经皮冠状动脉介入手术;时机;急性心肌梗死;左心室重构;心功能

()四川省广元市中医医院心脑血管科 628000