莫把事故当故事

莫把事故当故事

杨北溪

一、概述

安全生产的目标是要防止事故的发生，为了实现这一目标，研究以往发生的事故并从中吸取教训是重要手段之一。

人类文明发展的历史实际也是一部不断总结经验、吸取教训的历史，总结成功的经验推动文明不断向前，而吸取失败的教训防止失败再度发生。人类对客观世界的认识是一个逐渐积累发展的过程，可以说是有始无终，永无止境。追求安全、防止事故是人类永恒的探求课题之一，事故发生的规律作为客观规律的一个组成部分也同样如此。

现代安全管理的重要特征之一是事前管理，强调事前预防。对已经发生过的事故，吸取其中的事故教训也是为了今后少发生或不发生事故，这与现代安全管理的要求并不矛盾；所谓亡羊补牢，未为晚以。因此事故的管理必然成为安全管理的一项重要内容。

事故是发生于预期之外的造成人身伤害或财产或经济损失的事件

生产安全事故特指生产经营活动过程中发生的责任事故，这也是安全管理的主要对象，该类事故的发生不是偶然的，而是管理上存漏洞、设备设施存在缺陷、人的不安全行

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为共同作用的必然结果，正所谓有因必有果，有果必有因。

事故管理是针对已经发生的事故进行调查、分析、处理、通报等等一系列管理活动。调查、分析是为了掌握事故发生的原因和责任、处理和通报是为了让大家吸取事故的教训。很明显调查分析是事故管理的基础，让大家吸取事故的教训，防止事故的再次发生是最终目标。

二、事故管理存在的主要问题：

按照国家安全生产法律法规的要求，生产经营单位发生事故后必须及时如实上报并对事故按照事实求实的原则进行调查和分析，并追究事故责任者的责任。随着国家对安全生产重视度加大，各生产经营单位对安全生产管理的力度也大幅度提高，特别是针对发生生产安全事故的现象大幅度提高了处罚考核的力度，但也导致一些片面追求政绩、逃避事故责任的现象发生，给安全管理带来极大的消极影响；在吸取教训方面也存在不够深入细致、走过场应付的的现象，具体表现在以下几个方面。

1、隐瞒不报：发生事故不报告。

2、迟报事故：发生事故不按规定时间报告，延误事故的救援和调查时机。

3、发生事故没有保护事故现场及有关证据。 4、对事故发生的情况报告不事实求实，弄虚作假、隐瞒真相。

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5、影响干扰事故调查取证，导致事故调查进入误区甚至无法调查。

6、对责任人员不作处理或处理不按规定处理。 7、未组织大家学习事故案例或学习流于形式。 8、防范措施缺乏针对性或不落实。

9、改进和吸取教训不能做到举一反，头疼医头、脚疼医脚。

二、事故管理问题带来的危害

1、隐瞒或不及时报告事故。由于上级未接到事故的报告，部分事故可能会因救援不及时而导致事故的扩大化甚至造成严重的后果。如1994年某单位职工李XX在起重作业过程中，被重物压伤脚趾，但该单位对事故隐瞒未上报告，并且也未到正规医院而找无资质的医生治疗，不但未治愈并感染恶化至生命垂危，后转到医院方未导致更为严重的后果。

2、事故现场未有效保护、干扰事故调查或故意隐瞒事故真相。事故的调查要依赖于对事故的调查和取证，如过事故现场被破坏或证据不真实，事故调查的结果将可能不是客观的结果，事故责任人未受到教育是一方面，最为可怕的是根据调查的结论而制定的防范措施将会缺乏针对性，事故很可能会重复发生。

3、未认真组织事故案例的学习或流于形式。已经发生的事故，实际就是我们在管理、环境、设备、人员素质各方

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面存在问题的集中暴露，这也是我们校正管理、改善环境、隐患整改、提升人员素质的机会，但是如果不认真组织学习很可能会再犯重复性错误。目前我们一些单位虽然传达了事故但组织学习不理想，员工把事故当成故事，未能正真理解事故发生的原因；未能结合自己的工作岗位进行学习；未能吸取事故的教训。

4、学习所选事故案例的范围存在局限。重视后果严重的事故案例学习，忽视后果轻微特别是未遂险肇事故案例的学习，重视本单位身边事故案例的学习，忽视外部事故案例的学习。重视同专业、同行业、同岗位事故案例的学习，对不同专业、不同行业、不同岗位事故案例则重视不够，这个问题是思维方式的错误，直接导致了学习渠道的狭窄，也影响了学习的效果。

通过对大量事故的分析我们会发现事故的发生虽然有其必然性，但结果往往有一定的偶然性,如触电事故一般会是电压越高后果会越严重，但我们也能见到几十伏低压触电致死而数万伏高压触电死里逃生的案例；高处坠落事故一般会是越高后果越严重，但也能见到不足二米的高度坠落致死而十余米高度坠落仅受轻微伤害的案例。很显然导致事故的经过和原因才是我们更应该关注的焦点，因和此仅选择后果严重的事故作为重点学习的内容是极端错误的。

发生在本单位或身边的事故给我们的刺激更为强烈，也

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便于获取事故的信息，自然成为大家关注的重点，但从吸取事故的教训角度考虑任何地方发生的事故都具有同等的作用。

发生在同专业、同行业、同岗位的事故，更容易被大家理解和记忆，同时还很容易转化为防止事故的行动，但事故虽然有专业、行业、岗位的特点，但也有过程、行为的共同点，如 确认、培训教育、危险辨识控制存在问题是导致事故的多发原因，这与 专业、 行业、 岗位是没有什么关系的。

5、事故责任追究不落实：特别是对领导和管理层的责任追究不落实。大数多事故从表面上看是人的不安全行为，但如果仔细分析我们会发现与领导及管理决策层不重视安全生产、重生产效益忽视安全、未认真履行安全生产职责有较大关系甚至是直接关系。事故调查分析不客观，未能透彻分析事故深层次的原因，对于领导及管理层存在的错误或失误未能落实责任追究，危害是显而易见的，因为领导及管理层重视安全以否是决定安全生产的关键决定性因素。领导及管理层的错误或失误如果得不到及时纠正，带来的后果将是灾难性的；另外这还会还伴随着一个严重后果就是导致职工的反感情绪对安全工作的开展带来了负面影响。

6、防范措施缺乏针对性或不落实：调查分析事故的目标是针对调查分析的结果制定并严格落实针对性的防范措

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施，只有这样才能达到预防事故的目的。如果没有完全依据事故原因制定措施，即使落实也不可能有效控制事故的再次发生。如果措施不能有效及时落实，再完美的措施也只能是纸上谈兵，防止事故也当然将成为幻想。

7、改进和吸取教训不能举一反三，头疼医头、脚疼医脚：我们知道事故是生产经营过程中安全管理缺陷、设备环境不安全状态、人的行为失误等方面问题的集中暴露和体现，如果我们在制定及落实预防措施的时候，只考虑事故发生局部，忽视可能将全局存在类似问题的排查和治理，则事故可能会在其它部位再次发生。

三、如何抓好事故管理及事故案例的学习

1、对于本单位发生的事故，包括未遂险肇事故已经发生的事故必须严格按照“四不防过”即事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、责任人及有关人员未受到教育不放过的原则及时认真的进行事故调查分析处理。

2、把事故案例的学习作为提高职工安全意识和安全技能的重点;通过事故通报、电视、网络等各种渠道尽可能多的收集各类案例案例，无论事故的后果是否严重，专业、行业、岗位是否相似都要收集。

学习事故案例不能片面的追求数量，更要注重学习的质量，要根据职工的文化及业务水平启发职工进行学习，最为

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关键的是“理解”和掌握，必须防止把“事故”当作“故事”，更要通过事故案例加深对安全规程、危险辨识别的理解和掌握。我们要改变在学习事故案例的过程中简单要求职工能够背读而是否理解和吸收则关注不够的现象

在日常安全管理中我们发现一个比较突出的现象，安全操作规程及危险辨识控制是要求职工必须要掌握的重点内容，但普遍反映是职工学习理解效果不理想，甚至还有厌学的情绪，究其根源在于职工对这些较为抽象的内容没有理解透彻，会读会背但不知道内在的深层次的丰富内涵，知其然而不知其所以然。

其实安全操作规程及危险辨识控制就是历史事故教训的高度概括和浓缩，虽然一般篇幅不大，但其有丰富的内涵，对学习和理解带来了更高的要求，如果培训引导不够，依靠职工自身学习理解很难收到理想的效果。相比之下事故案例就更容易被大家理解和吸收，因此如果在学习安全操作规程及危险辨识控制的过程中结合事故案例进行学习将会收到非常好的效果。

3、学习案例必须要注意消化吸收转化，不能囫囵吞枣,一定要结合本单位生产工艺、设备工具、现场环境、原料成品、作业性质的特点，根据自己的实际情况，把过去的、别人的事故教训转化为自己今后的安全行动指南。

4、学习事故案例要举一反三，不可就事论事，事故是

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是一种事物发展的结果，同样的结果途径可能不止一种，多种原因的不同组合呈现出事故途径的多变性，面对每起事故我们除了考虑实际导致事故的原因（途径），还要分析可能导致事故的其他原因（途径），这样在预防事故方面会收到到事半功倍的效果；另外同样的事故导致的后果也有一定的偶然性，比如同样的高度和环境发生高处坠落事故结果可能会是轻微伤害也可能是重伤或更为严重的后果，我们要考虑到的一定是可能出现的极端不良后果；在此基础上做能够做到的最充分的准备，才有可能收到更好的效果。历史的教训昭示：侥幸心理是事故的重要元凶。

四、结束语

前事不忘、后事之师。公司领导多次强调，要换个角度看事故，我们要把已经发生的事故作为一种特殊的资源，我们要把事故分析会当做生动教育的课堂，通过事故深入细致的分析让大家充分吸取教训，在实际工作中真正有意识、有能力做到安全生产。

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