浙江省住院医师规范化培训结业考核 临床实践能力考核规程（医学检验科）
为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设，提高考核质量，维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化，特制订本规程。
一、适用范围
本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核——医学检验科专业临床实践能力考核评估。
二、制定依据
根据国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》、《医学检验科住院医师培训细则》和《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》等要求，结合我省住院医师规范化培训的实际，特制订本规程。
三、考核对象
按照《住院医师规范化培训管理办法（试行）》规定要求招录的住院医师学员、符合国家有关规定的在读临床医学专业学位研究生，在规定时间内，在培训基地完成医学检验科专业住院医师规范化培训的相关内容，培训过程考核合格，并取得《医师资格证书》。
四、考核内容
根据《医学检验科住院医师培训细则》的要求，重点考核住院医师对常规检验项目的分析前、分析中及分析后质量控制及结果解释。临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各方面，包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等。
五、考核形式及考站设置
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（OSCE）的方式，使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人（模具）上实际操作，共设置临床结果判读（Medical Data Interpreting）；病人接诊（Patient Interviewing）；医疗文书书写（Medical Documents Writing）；临床技能操作（Bedside Procedure Skills
455
Performing）等四个考站。具体的考核内容及要求见《浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目》（附件1）。
六、各考站设置具体要求
1. 第一考站：临床结果判读（Medical Data Interpreting）
【考核目的】考核住院医师对医学知识的应用和常见疾病特征的诠释能力。
【考核内容】X线、CT或MRI、超声、心电图、实验室检查（重点为实验室检查）等。 【考核形式】人机对话考试 【考核用时】60分钟
【考核时间安排】提前至理论考核统一进行 【场地及设备要求】符合人机对话考试的场地 【考题要求】以案例分析单选题为主 【分值设置】100分 【结果评定】60分为合格线
2.第二考站：病人接诊（Patient Interviewing）
【考核目的】考核住院医师医学知识掌握和综合应用，高效的采集病史、完成体检、接受患者咨询的沟通技巧等能力。
【考核内容】常见疾病的病史采集、体格检查和医患沟通的完整过程。其中体检内容包括与考核案例相关的重点身体部位的检查。
【考核形式】可采用标准化病人、真实病人或在模具上操作。采用真实病人进行体格检查须征得病人同意后进行。推荐采用视频监控设备。
【考核用时】20分钟
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行
【场地及设备要求】单独设立一个房间或在医院病房。考试设备：压舌板、计时器、听诊器，血压计、手电筒、棉花签、叩诊锤、（无菌）手套、速干手消毒液、污物桶。
【建议病种】
1、心血管：冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压、心律失常 2、肾脏专业：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 3、呼吸专业：支气管哮喘、肺炎
4、消化专业：消化性溃疡、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、上消化道出血 5、内分泌专业：糖尿病
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6、血液专业：急性白血病、多发性骨髓瘤、贫血 7、感染性疾病：病毒性肝炎、细菌性痢疾
【病人要求】根据建议病种选择典型病例，且须征得病人同意。所选病人能积极配合，且语言表达清晰。提示病人对考生就病情提问。
【评分表】附件2和附件3 【考官要求】2人
【分值设置】病史采集和体格检查各100分
【结果评定】取病史采集和体格检查两项平均分为该考站最终得分，任一项低于80分即视为该考站不合格。
3.第三考站：医疗文书书写（Medical Documents Writing） 该考站包括首次病程录和大病历2个小站。 3.1 首次病程录书写
【考核目的】考核住院医师的文字组织和概括能力；临床思维应用和知识应用能力。 【考核内容】主要包括主观简要病史、客观体检记录/检查结果、诊断评估与鉴别诊断以及诊疗计划等。
【考核形式】采用笔试的形式。根据病人接诊考站所采集的信息，按照首次病程录书写要求现场手写一份首次病程录。
【考核用时】15分钟
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行
【场地及设备要求】标准的OSCE考室，并提供“首次病程录”规定格式的空白页。 【病人要求】此站采用“病人接诊”考站的问诊结果。 【评分表】附件4 【考官要求】2人 【分值设置】100分 【结果评定】80分为合格线 3.2 大病历书写
【考核目的】考核住院医师对病史资料的整理、归纳、分析、书写的综合能力。 【考核内容】包括入院记录、首次病程记录、病程记录和出院记录等。
【考核形式】在过程考核时进行，随机抽取手写大病历一份；在临床实践能力结业考核时进行，在信息系统随机抽取大病历一份，并根据要求评分。
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【考核用时】无
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行/建议在过程考核中完成 【场地及设备要求】无 【评分表】附件5 【考官要求】2人 【分值设置】100分 【结果评定】90分为合格线
4.第四考站：临床技能操作（Bedside Procedure Skills Performing） 该考站包括基本技能操作、专科技能操作2个小站。 4.1基本技能操作
【考核目的】考核住院医师对临床基本技能操作的掌握程度 【考核项目】心肺复苏术、气管插管术 【考核形式】在模具上操作 【考核用时】各10分钟
【考核时间安排】建议在过程考核中完成
【场地及设备要求】标准OSCE考室，有进行心肺复苏术、气管插管术的模具 【评分表】附件6 【考官要求】2人 【分值设置】100分/项
【结果评定】90分为合格线（每项均需达到90分） 4.2专科技能操作
【考核目的】考核住院医师的检验专业操作技能 【考核项目】 基础
1.体液常规检查（胸腹水或脑脊液有核细胞、红细胞计数、李凡他或潘氏试验及染色后细胞辨认）
2.血涂片制作与镜检分类 血液
3.凝血仪的使用、维护与保养及室内质控（实测凝血项目） 4.急性白血病的骨髓象特征及组化结果判读
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免疫
5.乙肝三系定性操作（重点在加样、加试剂和酶标仪参数设置）及结果判读 6.抗核抗体谱免疫荧光检测结果的判读 微生物
7.细菌/真菌培养流程（包含样本接种）
8.微生物各种染色方法（抗酸染色、革兰染色、墨汁染色）操作及要点 生化
9.根据试剂说明书，设计生化分析仪ALT的检测参数的操作要点
10.设计总蛋白测定方法性能验证（包括精密度、正确度和线性范围）的操作要点 输血
11.ABO、RH血型鉴定 12.交叉配血
【考核形式】实验室当场考核，考生选取3个亚专业，再根据考官的题干选择要进行的操作项目。
【考核用时】45分钟
【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行
【场地及设备要求】标准的医学检验规培基地，根据不同的考核项目，准备不同的模具与材料
【考题要求】设计相关题干，根据题干内容，先由考生判断专科技能操作项目，再进行该项专科技能操作考核。
【评分表】见附件7 【考官要求】2人 【分值设置】110分/项
【结果评定】80分为合格线（每项均需达到80分）
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目项核考业结力能践实床临训培化范规师医院住省江浙 1件附对，求检考分该0管插于作官低； 操考种为8病于和气分能，得合格技核用并按要分均选分低 项科考一作不专并注 议诊，平项备 建格。评分复苏术任据题，的点问两取一项得技能操根命定要求求评分心肺考，独分。 必基本作单动判分规行重；位，任不合核进部考核核要操，求评机自考据考操作：者两能录SP应得分考站选相技能，术分即视为技目科目考核要计算挑病人/查站最终即视为该考官根据考官根基本管90专项根据 论业间安排业理核 力结业结业核 业 力结考核力结业践能考核 能力结核时至与结一并考实践考核能力过程考践能过程/践能考核 考提前临床实临床临床实践考核/临床实考核临床实格值分分分分分分分合分00068800008998值 分 分 分 分 分 分 分 分000000000000101111111核时’’’’0考用006251’1——各54官数考人——人人人人人22222病例录 历 床 式 考试站的大病 次病程手写评分 临床考核核形对话模拟临考接诊考份首份1考核模拟现场/人机临床/病人取进行临床实验室根据手写一随机抽室通 查 份 项 容 、超声、1、 3I实验格检MR录份 1苏术管术核内选取 考或其它医患沟检查 T集、专科体病程病历管插考核线、C心肺复气根据项目X心电图、病史采重点/首次 历称 读病史 采集体格 检查首次 本技病程录大病操作作基能专科技能操站名结果判考 临床病人接诊医疗文书书写 临床技能操作 460
附件2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业
考核病史采集评分表
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 基本常识
检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况 起病情况与时间 发病诱因
发病过程和主要症状
现病史
伴随症状和阴性鉴别症状
诊疗经过（诊治单位、诊治措施、用药及效果等） 目前一般状况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）
既往史 个人史 家族史
曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等
烟酒史、婚育史，女性月经史等
特别是与本病相关的疾病（包含遗传疾病史） 问诊有条理和重点，体现诊断思维
问诊技巧
问诊语言恰当，不过度引导和指责患者 问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励 医患沟通态度和蔼、表述专业
主动和患者或家属进行初步的病情沟通
医患沟通
针对患者提问，能耐心提供专业建议
主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况
合 计
5 5 100
5 5 5 10 5 5 5 5 5 5 10
5 5 5 5
准考证号 培训基地 考核时间 评分要素
检查者自我介绍（姓名、职务或职责）
标准分 得分5
考官签字：
461
附件3
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
体格检查评分表（医学检验科通用）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目
一般情况及头颈部（20分）
暖手和听诊器、准备各种检查用具，并告知患者意图 眼：结膜（充血）、巩膜（黄染）、瞳孔对光反射 头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上 口腔粘膜、舌体、咽部、扁桃体
面容和皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白病容 颈部：气管位置、颈强直（淋巴结可以在此部位时检查） 肺（视诊、触诊）胸壁静脉、压痛、呼吸运动对称度 （叩诊）上下左右对比，（不要求肺尖和肺下界活动度叩诊） （听诊）至少2个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右对比
2 4 4 4 2 4 4 4 4
准考证号 培训基地 考核时间
评分要素
标准分
得分
胸部（20分）
系统查体 心（视诊、触诊）心尖搏动 4 （叩诊、听诊）5个瓣膜听诊区按次序听诊（暂不要求对心
4
界按肋间进行叩诊和测量）
腹部（20分）
（视诊）腹部形态 （听诊）肠鸣音
（叩诊）常规对比叩诊（不要求脾区叩诊）
（触诊）全腹浅和深触诊（关注压痛情况），肝脾触诊 膝反射，布氏征，克氏征，巴氏征
下肢水肿（一定检查双侧）
足背动脉、桡动脉搏动（一定检查双侧） 结合病史特点，能主次分明地将系统查体和合理的重点部位查体相结合（5分）
重点查体 针对病例特点选择的重点查体的部位正确，并完成足够的检
查项目（5分）
具体的查体步骤能体现诊断思路和鉴别关键点（5分） 整体评价 体格检查手法规范；查体熟练有序、人文关怀；完成及时
合 计
5 5 5 5 8 4 8
神经系统及四肢（20分）
15
5 100
考官签字：
462
附件4
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
首次病程录评分表
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 主观简要病史（S）
与病史采集病案的信息一致
客观体检记录/ 对疾病诊断有意义的体格检查描述正确、到位 检查结果（O） 与疾病相关的辅助检查结果描述正确、到位
诊断依据概括简洁完整 诊断依据不堆砌，内容不空洞
诊断评估与鉴别 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的依据 诊断（A） 诊断主次排序准确
鉴别诊断结合病人主要诊断展开，分析有条理 未出现与诊断无关的鉴别诊断
诊疗计划符合基本治疗原则，简明扼要
诊疗计划（P） 诊疗计划与相关诊断对应
诊疗计划体现患者病情个体化原则
首次病程录整体书写简洁扼要，临床思路清晰
总体
字迹书写整洁
合 计
5 100
10 5 5 5 5 5 5 10 5 10 10 5 5
准考证号 培训基地 考核时间
评分要素
对现病史概括简练，重点突出
标准分 得分10
考官签字：
463
附件5
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目
主诉 现病史
入院 记录
既往史等 体格检查 辅助检查 诊断 病历特点
首次 病程 记录
评分要素
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况
既往史、个人史、婚育史、家族史等
各大系统体检项目完整、准确、规范；专科体检记录完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏 与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果
书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病程录中记录相应的诊断依据 归纳简单明了、重点突出
准考证号 培训基地 考核时间
标准分 得分2 2 8 3 4 2 4 4 6 4 6 5
一般项目 姓名、性别、年龄、职业等
诊断依据 各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持 鉴别诊断 结合病人、分析有条理，思路清晰 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天 准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析； 辅助检查结果有记录及分析； 重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分； 交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符内容
合要求；
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
上级医师 规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）； 查房记录 记录真实、层次清楚、重点突出；
一般情况 姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数 入院情况 简洁明了、重点突出；入院诊断合理
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表
诊疗经过
述清楚
出院情况 主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整 出院诊断 完整、规范
出院医嘱 全面、具体(药物及非药物治疗、生活指导、复诊时间)
合 计
时间
病程
记录
30
5 2 2 5 2 2 2 100
出院 记录
考官签字：
464
附件6-1
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
基本技能操作评分表
（心肺复苏术）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目 现场安全
准考证号 培训基地 考核时间
评分要素
是否确保现场对施救者和患者均是安全的 检查患者有无反应（拍病人肩膀，并大声呼唤）
识别心脏骤停
判断呼吸是否正常（无呼吸或仅是喘息） 观察脉搏（不能在10秒内明确感到脉搏）
启动应急反应系统 启动应急反应系统并取得AED
摆放体位
患者放于硬质地面，医生位于患者右侧
按压部位为胸骨下半段即两乳头连线中点稍下方，不能压于剑突位置
双手位置交叉，上臂保持竖直，肘部不能屈曲
高质量的胸外 心脏按压
以100～120次/分的速率实施胸外按压 按压深度达到5cm，但不超过6cm 每次按压后胸壁是否充分回弹 按压中断时间不超过10秒
人工呼吸与胸外 按压的配合
人工呼吸 复苏效果判断 总体评价
给予患者足够的通气，30次按压后两次人工呼吸 方法比率正确（每次吹气用1秒，2次吹气时间不超过10秒）
人工呼吸有效，见胸部抬起，避免过度通气 5个循环后，检查颈动脉搏动与自主呼吸 操作过程熟练，顺序正确
合 计
标准分 得分5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 10 10 5 5 10 100
考官签字：
465
附件6-2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
基本技能操作评分表
（气管插管术）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目
评分要素
洗手，戴帽子、口罩，签署知情同意书。
核对病人身份，评估患者状态，判断是否存在困难插管可能性（口述完成）。
根据患者情况选择气管导管，并检查气囊通畅，无漏气。
准备喉镜，选择镜片，检查灯光。
其他：手套，吸痰器，球囊面罩，气插导芯，注射器，胶布，牙垫，听诊器。
将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。球囊/面罩给氧（口述通气2分钟）
右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，清除呼吸道内异物。
左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，显露悬雍垂。慢推镜达舌根，见到会厌，上提镜片显露声门。 气管导管沿喉镜压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管，同时取出导芯，把气管导管轻轻送入，注意插管深度，安置牙垫，拔出喉镜。（置入导芯超过管尖扣5分；各类插管失败不得分；再次插管未先通气扣5分）
先向导管前端气囊内充气3～5ml。再用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。（插入食管不得分）
胶布固定气管导管与牙垫 操作过程整体熟练程度
总体评价
问答：插管的适应证和禁忌证
合 计
10 100
准考证号 培训基地 考核时间
标准分 5
得分
物品准备
5 5 10 10 10
操作
15
15
5 10
考官签字：
466
附件7-1
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
专科技能操作评分表（医学检验科）
（临床基础检验、血液、微生物、输血）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目
准考证号 培训基地 考核时间
评分要素 标准分 得分
根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错
操作判断 5
误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 （1）核对样本上的患者姓名、性别、年龄、门诊或住院ID号 3 （2）检查标本合格与否（包括标本量、是否有溶血、是否
4
操作前准备 为乳糜血、全血标本有无血凝块、是否有溢洒等）
（3）不合格标本的处理（不合格标本记录、通知临床医生） 3
（4）操作者生物安全防护到位，戴帽子、口罩、手套 （1）标本前处理 （2）按照项目SOP进行 （3）熟练程度 （4）结果审核
（5）报告签发（双签字）
（6）危急值报告（危急值、通知临床、记录）
操作过程
（7）结果影响因素 （8）项目临床意义 （9）质控方法 （10）质控规则 （11）质控结果分析 （12）质控操作与记录
（13）失控原因分析和处理措施
操作后处理 总体评价
物品归放原位、汚物处理及整理台面 文书记录完整
认真对待样本，整个操作过程生物安全意识强。
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
操作规范熟练，在规定时间内完成。 5
考官至少提出2个相关问题（主要涉及考生在检验过程中出
操作后提问 5
现的问题及临床医生或病人常咨询的问题）
合 计 110
生物安全意识：包括感染性物质的操作与防护规范、生物安全柜的使用、标本溢洒后清理程序、医疗废弃物分类收集和处理等
考官签字：
467
附件7-2
浙江省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
专科技能操作评分表（医学检验科）
（临床生化、免疫检验）
考生姓名 培训学科 考核基地 评分项目
准考证号 培训基地 考核时间
评分要素 标准分 得分
根据题干判断该做何种技能操作，判断正确得5分。判断错
操作判断 5
误不得分，由考官告知其正确操作项目，考生进行技能操作。 （1）核对样本上的患者姓名、性别、年龄、门诊或住院ID号 3 （2）检查标本合格与否（包括标本量、是否有溶血、是否
4
操作前准备 为乳糜血、全血标本有无血凝块、是否有溢洒等）
（3）不合格标本的处理（不合格标本记录、通知临床医生） 3
（4）操作者生物安全防护到位，戴帽子、口罩、手套 （1）仪器基本原理
（2）正确使用仪器（开机、关机、检测） （3）保养与简单故障处理 （4）标本前处理 （5）操作熟练程度
（6）严格按照项目SOP进行 （7）结果审核
操作过程
（8）报告签发（双签字）
（9）危急值报告（危急值、通知临床、记录） （10）结果影响因素 （11）项目临床意义 （12）质控方法 （13）质控规则 （14）质控操作与记录 （15）质控结果分析
（16）失控原因分析和处理措施
操作后处理 物品归放原位（3分）、污物处理（4分）及整理台面（3分） 操作规范熟练，在规定时间内完成。
考官至少提出2个相关问题（主要涉及考生在检验过程中出
操作后提问
现的问题及临床医生或病人常咨询的问题）
合 计 总体评价
认真对待样本，整个操作过程生物安全意识强。
5 3 3 3 3 3 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 10 5 5 5 110
考官签字：
468
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