患者姓名： 治疗目标：血压小于 / mmHg 年 月 日血压测量是否运动情况 内容及持续时间 是否控制饮食 日 血压测量是否运动情况 是否控制饮食 期 值（mmHg） 服药 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 期 值（mmHg） 服药 内容及持续时间 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 本月小结（以下由社区医生填写）： 本月内该患者的血压控制： （1）已达标 （2）未达标 未达标的可能原因是：（1） （2） （3） （4） 使用原则：
（1）以月为基本单位填写，月末有小结
（2）每月使用一张管理登记登记表，一年下来应有12张管理登记登记表，组成一个手册 （3）血压最好每天定时测量，例如早上8点；记录方式，如120/80（服药后） （4）运动记录举例：如当天散步30分钟，踢毽子10分钟等 （5）本表内血压控制情况的判断参照全年控制效果评价标准
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