基层医院感染管理质量控制检查表(试行)

基层医院感染管理质量控制检查表（试行） 项目及要求 分值 考评要点 扣分 原因 得 分 一、医院感染管理要 求 10 L有医院感染管理专 职2 2分 无专（兼）人员扣 人员 2.制定医院感染管理 3 无制度扣3分，不 全或有错扣1分 各项制度 3 3.开展医院感染管理 未开展扣3分，一 年一次扣1分 知识宣教（至少半年一 次） 4.开展医院感染病例 2 未开展扣2分，已 开展不扣分 监测 二、消毒灭菌效果检 测 10 L使用中消毒、灭菌 剂 （1）消毒剂：每季度 2 未开展扣2分，不 全扣1分 一次，细菌＜100cfu/ml,不 得检出致病性微生物 （2）灭菌剂：每月一 2 未开展扣2分，不 全扣1分 次，不得检出任何微生物 2 2.使用中的紫外线管 未开展扣2分，不 全扣1分 照射强度，每半年监测一 次 3.医疗器械灭菌合格 4 未开展扣2分，不 全扣2分 率必须达到100% 三、病房 L无菌物品必须一人 10 2 无菌物品复用扣2 6

一用一灭菌，一次性无菌 用品严禁复用，严格执行 无菌操作 分，未执行无菌操作扣 1分 2,抽出的药液、开启 的1 超出时间扣1分 静脉输入用无菌液体 须注明时间，超出2小时 后不得使用 3.碘酒、酒精等容器 1 未做到扣1分 每周灭菌2次 4.常用无菌敷料缸应 1 未做到扣1分 每天更换并灭菌，置于无 菌储槽中的灭菌物品一 经打开，使用时间不得超 过24小时 1 5.湿化瓶、湿化液、 雾未做到扣1分 化器等每天按规范要 求消毒更换，湿化液应用 灭菌水 1 6.治疗车上物品应摆 未做到扣1分 放有序，上层为清洁区下 层为污染区：车应配有擦 手消毒毛巾或快速手消 毒剂 7.有紫外线下毒的日 1 未做到扣1分 常监测登记 1 8.治疗室、配餐室、 病未做到扣1分 室、厕所等应分别设置 专用拖布，标记明确，分 开悬挂 9.医疗垃圾与生活垃 1 未做到扣1分 圾分开防漏、防渗防治， 6

符合国家规定 四、口腔科 1.有器械清洗消毒室 2,器械的消毒、灭菌 应10 1 3 无专用室扣1分 未做到扣2分，部 分未做到扣1分 按“去污染-清洗-消毒、 灭菌”程序进行，尽量采 用物理灭菌法灭菌 3,凡接触患者伤口和 2 未做到扣2分 血液的器械一人一用一 灭菌 4.器械如采用化学灭 1 未做到扣1分 菌剂灭菌，必须每周进行 有效浓度监测，有登记 2 5.常用口腔科检查 器、未做到扣2分 充填器、托盘等应一 人一用一消毒（或一次性 使用） 6.为每位患者操作前 2 未做到扣2分 后必须洗手，操作时必须 戴口罩、帽子，必要时戴 护目镜 五、内窥镜室 15 2 1.科室独立设置，布 局未分区扣1分，不 清洁、未消毒扣1分 合理，设诊查区、洗涤 消毒区：保持室内清洁， 操作结束后严格终末消 毒处理 2.各种内镜应分槽清 1 未开展扣2分，不 全扣1分 洗 6

4 3.进入人体组织和无 未开展扣2分，不 全扣1分 菌器官的内窥镜、活检钳 及物品等必须一人一用 一火菌，火菌效果每月监 测一次 4.消化道、呼吸道内 窥1 未开展扣2分，不 全扣2分 镜、阴道及附件的必须 一人一用一消毒，每季度 进行监测一次 4 5.内镜清洗、消毒或 火清洗方法、消毒方 法不正确扣2分 菌应按照卫生部规范 执行 6.使用中消毒剂浓度 1 无记录扣1分 必须每天监测，有记录 7.有工作人员防护措 2 无防护扣2分，不 全扣1分 施 六、检验科 L工作人员静脉采血 时5 2 未戴口罩、帽子扣 1分，消毒方法有错扣1 分，未做到一人一换扣 1分 应无菌操作，静脉采血 做到一人一针一管一巾 一带一垫，微量采血应做 到一人一针一管一片 2.报告单应消毒后发 1 未消毒或打印报告 扣1分 放 3.各种废弃标本及容 2 医疗垃圾混入生活 垃圾中扣一分，未送医 院集中处理扣2分 器等应分类进行无害化 处理，不得随意丢弃 七、手术室 L布局合理、三区划 分10 1 三区不清扣0.5分， 不清洁扣0.5 规范，标志醒目，天花 板、 墙壁、地面无裂隙， 6

无霸变，表而光滑 2.对无菌、一般和隔 离1 管理不严扣1分 手术有严格的管理 3,麻醉用具应定期清 1 清洁不够扣0.5分， 消毒不严格扣0.5分 洁消毒；接触患者的用品 应一人一用一消毒、灭菌 1 4.每月一次对消毒 液、部分未做扣0.5,未 开展扣1分 使用中器械、空气、 物表、手等进行培养并达 标 5.手术室人员及手术 3 设备管理 （1）医务人员必须严 0.5 未严格执行扣0.5 分 格遵守消毒隔离制度和 无菌技术操作规程 （2）严格限制非手术 0.5 部分未做到扣0.5 分 人员进入，必须进入者应 换衣裤、鞋，戴口罩帽子： 手术患者应更换好手术 专用衣裤、帽子后才能进 入手术室，工作人员外出 必须更换外出衣服、鞋 （3）手术器械及物品 1.5 部分未做到扣0.5 分 必须一用一灭菌，能压力 蒸汽的避免使用化学灭 菌剂浸泡 （4）洗手刷应一用一 0.5 未做到扣0.5分 灭菌 6.特殊感染手术的管 1 理 （1）隔离患者手术通 0.5 未注明或未严格消 6

知单上应注明感染情况， 严格隔离管理，术后严格 消毒处理 毒扣0.5 （2）术中需要室外物 0.5 未做到扣0.5分 品时由室外人员传递，室 内人员不得外出 7.严格遵守一次性使 1 重复使用扣1分 用无菌医疗用品的管理 规定 8.医疗废物防渗存 1 放，封闭运送 未防渗存放扣0.5 分，未密闭运送扣0.5 分 八、医疗废物管理 L生活垃圾与医疗垃 圾10 4 医疗废物混入生活 分类防渗放置，严禁将 医疗垃圾扣2分，医疗垃圾 未废物混入生活垃圾 中，锐器防渗放置扣1分，锐 器未放入耐刺容器 放置在耐刺容器扣 1分 2.垃圾院内密封运送 3.垃圾房应设置明显 1 3 无明显标识扣1 分，无防盗设施等扣1 分，无清洁、消毒设施 扣1分 的警告标识和防渗漏、防 鼠、防蚊蝇、防蟀螂、防 盗等安全措施，易于清洁 和消毒 4.医疗废物统一回收 2 无统一回收处理或 非定点单位扣2分 处理 九、消毒供应室 L分污染、清洁区、 10 1 三区不清扣1分 无菌区，线路采取强制通 过的方式，不准逆行 2,墙壁及天花板无裂 1 不清洁扣1分 6

缝，不落尘，便于清洗和 消毒，地面光滑，有排水 道 3.消毒员持证上岗 4.有消毒锅测试登记 1 1 未开展监测扣1 分，部分未开展扣0.5 分 （工艺、化学监测等）， 预真空消毒锅每天灭菌 前进行B-D试验，每月一 次进行生物监测并合格 5.每月一次对消毒 液、1 未开展监测扣1 分，部分未开展扣0.5 使用中器械、空气、 物体表面、手、无菌物品 等进行培养并达标 1 6.无菌物品有明显消 每1个项目不全扣 0.5分 毒标志，注明物品名称、 消毒日期、有效期、签名， 并在包内外有化学监测 标识 7.进入无菌物品存 放1 未做到扣1分 室必须更衣、换鞋，室 内清洁工具专用 8.无菌物品储存于橱 1 未做到扣1分 柜内离地＞20cm,离 顶＞50cm,离墙＞5cm 9,无菌物品存放排列 1 一项未做到扣0.5 分 有序，包布、容器清洁、 干燥；火菌包体积不超标 10.一次性注射器、输 1 未做到扣1分 液器等拆除外包装后进 入无菌物品储存室 十、一次性使用无菌 10 6

医疗用品的管理 L一次性使用无菌医 疗6 抽检3个产品，每 个2分 用品必须有省级以上 药品监督管理部门颁发 的《医疗器械生产企业许 可证》、《医疗器械产品注 册证》，盖有红章 2.进口的一次性使用 2 抽检1个产品2分 无菌医疗用品必须有国 务院药品监督管理部门 颁发的《医疗器械注册 证》及灭菌日期、失效日 期等中文标识 3.物品存放符合要 2 求： （1）物品置于阴凉干 1 房间潮湿或渗漏扣 1分 燥，通风良好的物架上 （2 ）物架应离地 面＞20cm,离墙壁＞5cm ,离 ®＞50cm 1 不符合标准扣1分 十一、消毒药械的管 理 10 L药品消毒液必须符 合2 有1不符合扣2分 国家药品管理要求 2.消字消毒液必须有 2 有1不符合扣2分 卫生部消毒许可批件，并 严格按照批件上的使用 说明进行使用 3.医院自配药剂，配 置2 不符合标准扣2 分，部分符合扣1分 环境清洁，严格执行无 菌技 术操作程序和所需 6

浓度准确配制，并按照要 求登记配制浓度、日期、 有效期等 4.使用部门应准确掌 2 抽查病房掌握情 况，有1错误扣0.5分 握消毒药械的使用范围、 方法、注意事项：掌握消 毒、灭菌剂的使用浓度、 配制方法、更换时间、影 响消毒、火菌效果因素等 5.具有消毒功能的机 2 有1不符合扣2分 械需要有卫生部消毒许 可证件 注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院:

（2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等： （3）每项分数扣完为止，不倒扣：

（4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使

用非等级评审要求。

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