学生心理档案-高一

包头市第六中学，心理咨询中心

个 人 基 本 信 息 姓 名 性 别 民 族 毕业学校 联系方式 （初中） 电话 微信 Q Q 个人爱好 身体 状况 家庭 状况 身体健康程度 既往病史 身体发育状况 生理缺陷 家庭人口数 是否异地上学 父亲 母亲 家庭其他成员情况 家庭氛围 亲子关系 职业 职业 是否独生子女 宗教信仰 出生顺序 文化程度 文化程度 Email 选 填 拼音拼写 出生日期 籍 贯 头像 照 片 生活照 传统型、冲突型、民主型、包办型、放任型 溺爱型、冷漠型、粗暴型、朋友型和型 是否是单亲或离异家庭 学生学校活动一览表 2015-2016学年度 学习 生活 状况 成绩等级 学习态度 学习兴趣 学习动机 学习意志力 考试心理压力 担任班干部压力 业余活动 睡眠状况 人际 关系 状况 与父母关系 与老师关系 与同学关系 答 案 选 项 （也可用自己的语言描述） 排名 积极、主动、被逼、 强弱 强弱无 良好、一般、差 精神状态（心理倾向） 学生心理健康档案

包头市第六中学，心理咨询中心 与朋友关系 成功经历 失败经历 恋爱经历 困惑与烦恼 消极心理 本学年度所做课堂测验（问卷） 问卷名称 认识自我 家庭教养方式 气质类型 九型人格 测试结果（各项分数） 教师填写 课堂表现 作业情况 考试情况 心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。） 关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。） 备注：

1.学生要客观如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。 3. “心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。