作业单位名称 （盖章） 作业时间 接收作业种类 残油、油泥、含油污水□ 含有毒有害物质污水□ 船舶垃圾□ 1、《船舶污染物接收和处理情况月度备案表》 □ 2、《船舶污染物接收单位月度接收工作表》 □ 附送材料 3、船舶污染物处理方案 □ 4、船舶污染物处理单位资质证明 □ 5、船舶污染处理单位出具的处理报告 □ 6、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）。 □ 联系人 联系电话 兹承诺： 本报备书填写的内容及提交的附送材料真实、有效。 报备人签名（签章）： 年 月 日 海事部门 备案意见 签字： (盖章) 备案时间：
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