临床医学 心脏骤停２８７例抢救体会 缪武’童道丰 李德勇 （１．湖北省浠水县人民医院湖北浠水４３８２００；２．内蒙古自治区阿拉善盟中心医院急救中心内蒙古阿拉善盟７５０３００） ｌ摘要ｌ目的探讨心脏骤停的抢救程序与方法，以提高心肺脑复苏成功率。方法回顾总结２８７例心脏骤停患者的临床资料，分析影 响心肺复苏成功的因素。结果２８７例患者复苏成功３９例，成活ｌ４倒，复苏成功率为１３．６％，成活卒为４．９％。结论心脏骤停患者复苏 成功与其原发病．心肺复苏开始时间．复苏技术及合理使用复苏药物有关。 【关键词】心脏骤停心肺复苏术 【中图分类号１１１５４１ Ｉ文献标识码ｌＡ 【文章编号］１６７４—０７４２（２０１０）０５（ｂ）一００６４—０２ 心脏骤停是各种疾病的最终状态，临床最紧急的危重症。针对各 即实施ＣＰＲ者。成活者为实施ＣＰＲ总数的４．９％，为初期复苏成功者的 种原因引起的心脏骤停所采取的基本急救操作和措施，即为心肺复苏 ３５．９％。 术（ＣＰＲ）。影响心肺复苏成功的因素很多，病人原发病情况、抢救时机及 ２讨论 抢救技术是否正确得当是决定抢救成败的主要原因。本文结合２００６年 标准的ＣＰＲ自上世ｒＥ７０年代以来不断得到发展、完善，其安全性 ７ｆｌ至２００９年９月我们抢救的２８７例心脏骤停患者的临床资料进行回顾 和有效性得到临床医师公认。《２００５ＡＨ ＡＪ 肺复苏与心血管急救指南》 总结，以期进一步提高心肺复苏的成功率。 （以下简称《指南》）把徒手ＣＰＲ胸外按压与人工呼吸比例调整为３０：２，提 １资料与方法 示ＣＰＲ时人工循环更显得重要。 １．１一般资料 影响心肺复苏成功的因素很多，原发病、开始ＣＰＲ的时间、ＣＰＲ ２８７例心脏骤停患者，男１９３例，女９４例，年龄ｌ１～８２岁，平均年龄 技术熟练程度（包括是否及时合理应用复苏药物）、除颤时机掌握等是 ４９岁。心脏骤停出现在院内２１１例，出现在院前７６例．其中：外科创伤 主要原因。本文资料中，有严重颅脑损伤或脏器功能衰竭的患者都未 ９７例，心血管疾病８２例，原因不明（猝死）４３例，脑血管疾病３３例，中毒ｌ６ 成活。院前发生心脏骤停者，因实施ＣＰＲ时间相对较晚，复苏成功率明 例，溺水５例，电击２例，其他（呼衰等）９例。 显低于在医院内目击下的心脏骤停者，且即使初期复苏成功，最终也因 １．２ 心脏骤停诊断标准… 多器官功能衰竭而死亡，此与缺氧时间较长，心、脑、肾等重要脏器出 突发意识丧失，心音及大动脉搏动消失，心电图（或心电监护）证实 现不可逆损害有关。 为室颤或心脏停搏或无脉搏性电活动。 有些影响复苏成功的因素非医师所能掌控，如原发疾病，甚至开始 １．３复苏方法 ＣＰＲ的时间（如院前发生心脏骤停）。但显然，除外上述客观因素，成败 １．３．１标准ＣＰＲ参照《国际心肺复苏和心血管急救指南２０００）） 与否就在于医师如何实施急救。现就心肺复苏过程的一些要点，谈谈我 标准ｌ 及《２Ｏ０５ＡＨＡ心肺复苏与心血管急救指南》【 ，成人徒手胸 们的体会。 外心脏按压，频率ｌＯ０￣／ｍｉｎ左右，深度３－５ｃｍ，按压与放松比例１：ｌ。 及时体外电除颤室颤是引起心脏骤停最常见的致死性心律失常， 同时以面罩一气囊通气进行呼吸支持，频率为２０￣／ｍｉｎ左右。未恢复自 心脏骤停病人中约８０％为室颤Ｉ １，但室颤持续时间常常只有十数秒 主心 嗍 吸者，尽快行气管插管。气管插管成功后连接呼吸机或球囊辅 至数分钟，一旦错过，除颤意义不大。对于除颤器备用状态下的心脏骤 助呼吸。尚无静脉通道者，立即开通静脉通道，以便应用复苏药物。 停，应立即给予电除颤，除颤是第一动作．若条件不具备，亦应尽快电除 １．３．２电除颤出现室颤时，立即体外电除颤。室速持续或反 颤。电除颤一般均能终止室颤，恢复有效心律。否则要按压、用药、除颤反 复发作时，给予药物、除颤反复进行。 复进行。胸外按压时，心电监护上未出现室颤亦应尽早试除颤。因为细 １．３．３复苏药物根据具体情况使用肾上腺素、阿托品、利多 颤或“潜汰”室颤在心电监护上不易显示。我们的经验，急性心肌梗死患 卡因、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、尼可刹米、洛贝林、 碳酸氢钠等药 者，及时电除颤常常就能恢复有效心律。资料显示，每延迟ｌｍｉｎ电击除 物。 ，除颤成功率可下降 ～１０ｏ／ｏ［３］，早期电除颤恢复有效循环，可减少脑 １．３．４其他措施监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度等，以 缺氧时间，利于组织器官灌注和神经功能恢复【５】。连续除颤一般能量首 指导除颤、用药，判断复苏效果。及早采取脑复苏措施。 次２００Ｊ、第２次２ｏｏ～３００Ｊ、第３次３６０Ｊ。 １．４复苏成功标准 尽快实施ＣＰＲ心脏骤停时，心肺复苏开始时间越早，复苏成功率 经过心肺复苏患者出现自主循环（有或无自主呼吸）。 越高，存活率越高［６】。心脏骤停４ｒａｉｎ内是抢救的黄金时间，超过 １．５结果 ４ｍｉｎ，脑细胞将发生不可逆病理改变，即使初期复苏成功，预后不佳．复 ２８７例患者复苏成功３９例，复苏成功率１３．６％。院前发生心脏骤停 苏手法要正确，特另《是胸外按压，动作必须规范，否则不能保证重要脏 者，心脏骤停到心肺复苏开始时间均疑似超过或超过４ｍｉｎ，复苏成功５ 器的基本血供。相对人工呼吸胸外按压可能更重要，因为按压造成的 例，复苏成功率６．６‰院内发生心脏骤停者复苏成功３４例，复苏成功率 胸廓运动本身也能产生一定的肺通气，而无按压则无血流，即使肺血氧 １６．１％。 增加，也起不到应有作用。有资料提示，心性猝死患者心脏骤停后在 ３９ 肺复苏成功患者成活１４例，均为在目击下发生心脏骤停，立 ＣＰＲ最初８ｍｉｎ内，胸外按压和自主气喘产生的潮气量已足以将动脉血 ６４ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 临床医学 ＣＨｌＮＡ ＦｏＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ 气维持在较高水平 。《指南》也认为，对于非专业急救人员，如果 【２】Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ２０００ ｆｏｒ ＣＰＲ ａｎｄ ＥＣＧ［Ｊ］．Ｐｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，２０００，４６：１～３． 不能或不愿做紧急吹气，可只进行单纯胸外按压的ＣＰＲ。 【３】Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＡＨＡ（２００５）．ＡＨＡ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ＣＰＲ 及时气管插管。气管插管能有效解决呼吸问题，是抢救急危重症 ￣１ＥＣＣ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００５，１ １２（２４ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ）：１３． 患者的重要措施。对于危重患者，判断和掌握气管插管指征越快越好。 【４］Ｂｅｎｔｏ ＡＭ，Ｃａｒｄｏｓｏ ＬＦ，Ｔｉｍｅｒｍａｎ ｓ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｌ ｉｍｉｎａｒｙ ｉｎ—ｈｏｓｐｉｔａｌ 在患者发生生命垂危、呼吸衰竭时，即应当机立断行气管插管给予机械 ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ａ ｆｕｌｌｙ ａｕｔｏｍａｔｉｃ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｃａｒｄｉｏｖｅｒ ｔｅｒｄｅｆｉｂｒｉｌ 通气【８】，一旦心脏骤停，立即电除颤。对于意外的心脏骤停，我们认 ｌａｔｏｒ［Ｊ】．Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，２００４，６３（１）：１１～１６． 为，气管插管应择机，不应影响胸外按压和电除颤．但需有面罩一气囊 【５］Ｂｕｎｃｈａ ＴＪ，Ｗｈｉｔｅ ＲＤ，Ｓｍｉｔｈ ＧＥ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ￣ ｔｅｒｍ ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｍｅｍｏｒｙ 方式给予呼吸支持，３－４ｍｉｎ内未恢复自主循环、呼吸者，应尽快气管插 ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｏｕｔ ｏｆ＇ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｃａｒｄｉａｃ ａｒｒｅｓｔ 管连接球囊或呼吸机维持通气。 ｓｕｒｖｉｖｏｒｓ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｅｄ ｂｙ ｅａｒｌｙ ｄｅ肋ｒｉ１ｌａｔｉｏｎ【Ｊ］．Ｒｃｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，２００４， 合理应用复苏药物在人工循环和人工通气支持下，根据具体情况 ６０（２、：１ ８９￣１ ９５． 合理应用复苏药物非常重要。心肺复苏时肾上腺素的剂量问题目前尚 ［６】李亮．影响心肺脑复苏成功率的危险因素分析［Ｊ】．中国基层医药， 无定论，比较一致的观点是：早期使用大剂量肾上腺素可以增加心脏骤 ２００５，１２（２）：１６２～ｌ６３． 停病人的冠状动脉灌注压，提高初期复苏成功率，但不能提高存活率 ［７】王丽娟，葛在吉．徒手胸外按压复苏法的进展［Ｊ】．中国危重病急救 ［９－１０］。存活率主要取决于病因学及是否早期进行心肺脑复苏。《国际 医学，２００３，１５（５）：３１１～３１２． 心肺复苏和 Ｌ，ｆａ管急救指南２００ｏ》推荐心肺复苏时静脉应用肾上腺素的 ［８】秦英智．机械通气患者监护的现状【Ｊ】．中国危重急救医学，２００３，ｌ５ 方法为每３～５分钟给药ｌｍｇ，从周围静脉给药时应稀释成２０ｍＬ，以保 （７）：３９８～４００． 证药物能到达心脏。不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果ｌｎｉｇ肾 【９】Ｃａｌｌａｈａｍ Ｍ，Ｍａｄｓｅｎ ＣＤ，Ｂａｒｔｏｎ ＣＷ，ｅｔ ａ１．Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ 上腺素治疗无效时可以考虑静脉推注较大剂量肾上腺素，其方式可以 ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｈｉｇｈ ｄｏｓｅ ｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ ａｎｄ ｎＯｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ 逐渐增加剂量（１、３、５ｍｇ），或直接使用中等剂量（每次５ｍｇ） 】。我们 ＶＳ ｓｔａｎｄａｒｄ－ｄｏｓｅ ｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ ｉｎ ｐｒｅｈｏｓｐｉｔａｌ ｃａｒｄｉａｃ ａｒｒｅｓｔ 认为，首￣｜ｌｍｇ，无效时静推较大剂量肾上腺素的方式似较可取。患者 【Ｊ】．ＪＡＭＡ，ｌ９９２，２６８：２６６７～２６７２． 出现缓慢自主心律或心脏停搏、缓慢性无脉搏电活动时，给予阿托品 ［１Ｏ】詹丽英，夏中元，乐红．肾上腺素２种给药方法用于心肺复苏２６例 １ｍｇ静注，可视情况３～５ｍｉｎ重复给药，总量不超过３ｍｇ。首剂＜０．５ｍｇ 临床分析［Ｊ】．实用医学杂志，２０００，１６（２）：１７２． 时，阿托品有拟副交感神经作用，可能进一步降低心率。出现室性心律 失常，尽快给予利多卡因１００ｍｇ￣推，必要时３～５ｍｉｎ重复给药，静推总 【收稿日期】２０１ ０－０２－０３ 量不超过３００ｍｇ。此后若需要可以１～４ｍｇ／ｍｉｎ静滴维持。心肺复苏 １０ｍｉｎ左右未恢复自主循环者，可考虑少量应用５％碳酸氢钠（宁酸勿 碱）。 及早采取脑复苏措施，使患者恢复正常的脑功能和其他器官功能 应是心肺脑复苏的基本目标。若不能脑复苏，心肺复苏没有实际意义。 本文资料中，３９例复苏成功患者最终存活ｌ４例，存活者只占复苏成功患 者的３５．９％，未存活者多未能实现脑复苏。因而，ＣＰＲ数分钟后未恢复 自主循环者，应采取措施适当头部降温，以降低脑代谢，减轻脑损伤。初 期复苏成功后，尽快应用其他促进神经功能恢复的药物。 做好心肺复苏后续治疗，心肺复苏后，由于各脏器各系统缺血缺 氧，必然会引起组织细胞不同程度功能损害或再灌注损伤，常可出现多 器官功能不全或衰竭。若处理不当，可能前功尽弃。后续治疗以稳定各 脏器功能、针对病因为主 坚持ＣＰＲ。虽然ＣＰＲ能否成功往往取决于复苏开始的数分钟，但 如果人工循环和人工通气有效，后期仍有复苏成功可能。本文资料中， ２Ｎ心脏骤停超过１５ｒａｉｎ，复苏成功。 总之，心肺复苏成功与否与原发病、开始ＣＰＲ的时间、复苏技术 及合理使用复苏药物密切相关。“时间就是生命”在ＣＰＲ时得到真正体 现。ＣＰＲ各项措施只为维持生命基本需要，原则上都要尽快。应特别注 意早期脑复苏处理。总的说来，临床医师对《指南》理解越深，ＣＰＲ技术 就掌握的越好，心肺复苏成功率就越高。 参考文献 ［１］Ｗｅｉｌ ＭＨ．ＣＰＲ：ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ａｒｒｅｓｔｅｄ ｈｅａｒｔ［Ｊ］．ＷＢ．ｓａｕｎｄｅｒｓ， １９９９，１ ３． ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ中外医疗 ６５
