窑卫生研究窑中国现代医生2018年3月第56卷第8期新医改背景下医师多点执业推行困难问题思考李洪涛天津医科大学总医院空港医院医务部袁天津300308[摘要]医师多点执业一直被认为是可有效解决我国医疗资源配置不均的手段之一袁2014年国家卫计委出台叶关于推进和规范医师多点执业的若干意见曳袁各地方也陆续出台了相关配套鼓励性文件遥实施已有四年时间袁本文通过对医师多点执业现状进行分析袁找出推行中遇到的困难袁并提出相应的意见建议遥[关键词]新医改曰医疗资源配置曰医师多点执业曰推行困难曰问题与思考[中图分类号]R197.1[文献标识码]B[文章编号]1673-9701渊2018冤08-0144-03Reflectionsonthedifficultiesofpracticingmultidigprofessionalpracti鄄tionersunderthebackgroundofnewmedicalreformLIHongtaoMedicalDepartment,TianjinMedicalUniversityGeneralHospitalAirportHospital,Tianjin300308,China[Abstract]Multi-pointpracticeofphysicianshaslongbeenconsideredasaneffectivesolutiontotheunevendistribu鄄tionofmedicalresourcesinourcountry.In2014,theStateHealthPlanningCommissionissued\"SeveralOpinionsonPromotingandStandardizingMulti-pointPracticingofPhysicians\relatedsupportingincentivedocumentswerealsoputoutbylocalcommissions.Thepolicyhasbeenimplementedforfouryears.Byanalyzingthecurrentsituationofphysicians'multi-pointpractice,thispaperidentifiesthedifficultiesencounteredintheimplementationofthepolicyandputsforwardcorrespondingopinionsandsuggestions.[Keywords]Newmedicalreform;Medicalresourcesallocation;Multi-pointpracticeofdoctors;Difficultyinimple鄄mentation;Problemsandthinking医疗资源配置不均衡是阻碍我国医疗服务能力整体提升的瓶颈问题袁也是我国新医改道路上需要解决的重大障碍遥医师多点执业一直被认作是可促进优质医疗资源合理流动尧激发我国现有医疗体系活力的关键遥近年来袁国家和地方也陆续出台了相关鼓励性文件袁如国家卫计委于2014年出台了叶关于推进和规范医师多点执业的若干意见曳曰2017年制定的叶医师执业注册管理办法曳中提出袁通过建立区域注册制度尧电子注册制度尧注册信息公开和查询制度袁改进了医师执业注册管理袁促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置曰2017年出台的叶野十三五冶深化医药卫生改革规划曳中更是明确指出要野完善医师多点执业袁改革医师执业注册制度遥冶但时至今日袁各地的实际执行状况堪忧袁在医务人员里也并没有出现预计中的热捧现象[1-5]遥本文对医师多点执业推进中所遇问题的主要原因进行分析袁并提出进一步改进的意见与建议遥1医师多点执业的现状1.1医师多点执业的外部机遇我国执业医师的数量有巨大的缺口袁如果按照各[基金项目]天津市滨海新区卫生计生委科技项目渊2017BWKY023冤144学科累加计算要超过百万人遥国家卫生计生委发布的叶野十三五冶全国卫生计生人才发展规划曳中提出袁野十三五冶卫生计生人员将增加185.5万袁其中绝大多数为医师遥但是袁根据国家卫计委统计信息中心统计数显示院2016年袁我国医疗机构门急诊总诊疗人次为79.32亿袁较2015年增长3.0%曰出院人数为2.26亿袁61.8%曰医疗机构渊医院冤同比增加5.6%曰执业医师渊含较2015年增长7.9%曰病床使用率为86.8%袁其中三级医院为99.1%袁二级医院为85.7%袁一级医院为助理医师冤同比增加5.0%遥从以上数据可以看出袁我国医疗服务需求还在快速增长袁而执业医师数量的增加仅仅能符合医疗机构扩增的需求袁不能弥补尚存的医师数量缺口遥因此袁这就为医师多点执业的实施提供了良好的外部环境遥1.2医师多点执业的基础在新医改实施之前袁国家对卫生人才的关注度显然不够袁医疗资源配置不均衡袁优质医疗资源稀缺袁而在市场需求的客观规律下导致医师野走穴冶的现象频繁遥由于缺少相关配套法律和的支撑袁产生了一系列医患纠纷问题袁进而制约了我国医疗卫生事业的进一步发展遥新医改以来袁国家层面多次发文袁鼓励医师多点执业袁并完善了相关配套制度遥2009年9月袁国家卫CHINAMODERNDOCTORVol.56No.8March2018中国现代医生2018年3月第56卷第8期计委发布的叶关于医师多点执业有关问题的通知曳中袁首次明确了医师多点执业的基本定义和操作模式2014点执业的若干意见年1月袁国家卫计委印发了曰渊征求意见稿冤曳袁突破性地提出探叶关于医师多索实行多点执业备案管理的可行性曰2015年1月袁国家卫生计生委和国家发展改革委等五部委联合下发的叶关于推进和规范医师多点执业的若干意见曳中袁明确了关于医师多点执业的人事渊劳动冤管理和医疗责任方面的指导意见曰2016年叶野健康中国2030冶规划纲要曳的出台袁更是将医生多点执业首次提到了国家日程遥此后袁国家卫计委又先后修改了叶医师执业注册管理办法曳尧叶医疗机构管理条例实施细则曳中阻碍医师多点执业发展的相关条款遥可以看出袁新医改制度的陆续出台是开展医师多点执业工作的一个重要契机和转折点袁也为医师多点执业的全面推进打下了较好的基础遥1.3医师多点执业的实践探索1.3.1发的叶各地分阶段探索开展工作关于深化卫生改革的意2009年袁下见曳中提出了野稳步推动医务人员的合理流动袁促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流袁研究探索注册医师多点执业冶袁从而拉开了各地探索医师多点执业工作的序幕遥深圳尧北京等地最早进行了试点袁由于缺乏配套的支撑2010~2014袁多点执业遥年的效果并不理想遥以深圳为例袁201年年时间内仅仅有袁五部委联合下发了328叶位医师申请关于推进和规范医师多点执业的若干意见曳袁随后江苏尧浙江尧广东尧云南等地陆续出台地方性配套文件袁对医师多点执业试点中暴露出来的问题加以解决袁使这项工作进入了调整完善期遥2017年袁国家对叶医疗机构管理条例曳等法律法规进行了修订袁打通了医师多点执业的法律壁垒袁至此医师多点执业将进入全面推进的新阶段1.3.2遥主要有以下几种医师多点执业模式院一是基于日常工作的院际间会诊和医师多点执业的开展模式业务交流遥二是基于合作或帮扶开展的工作袁如参加城乡医院对口支援尧支援基层社区袁或在签订医疗机构帮扶或托管协议尧建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业遥三是其他形式袁例如以中山大学附属第六医院外科主任林峰教授成立的野林峰胃肠肿瘤医生工作室冶为代表的专病工作室形式袁以野万峰医生集团冶和野张强医生集团冶采用PHP模式与各大城市多家医疗机构合作袁提供优质医疗服务的医生集团模式袁以及如今依靠互联网和移动平台袁通过智能设备提供医疗咨询服务的远程诊疗模式遥窑卫生研究窑2医师多点执业推行困境分析2.1医师的困境随着国家叶关于医师多点执业的若干意见曳及各地方配套的出台袁医师多点执业的手续更加便捷袁并明确医师多点执业无需再取得第一执业地点医疗机构的野书面同意冶袁但必须完成第一执业地点的工作任务仍然是有劳动合同约束的遥然而袁我国医师普遍处于工作压力大2017尧工作时间长尧工作任务重的状态遥现状调研报告年国内某知名咨询公司发布了曳袁其调研结果显示院我国医生工作强度叶中国医生生存高袁晋升缓慢且压力大袁77%的医生表示曾一周工作超过50个小时袁43.5%以上表示每月最长留宿8次以上袁69.4%正高医生每月参加会议在4次以上曰同时他们的生活质量堪忧袁42.7%的医生休息时间需继续做科研及学43.4%习充电袁83.4%的医生用餐时间不固定医生表示心理压力大的医生因工作原因无法建立运动习惯遥在参与调研的医生中袁61.5%袁42.2%的袁来自于三级医院袁33.8%来自于二级医院遥从数据中可以看出袁我国医生在现有的岗位上工作负荷已经极高袁无论是身体上还是精神上都处于疲惫的状态遥因此袁虽然外部环境很好袁但医生本身缺乏了多点执业的主观能动性遥2.2医院的困扰医师是医院发展和竞争的根基与动力袁其培养周期相对较长袁大部分医院将医师视为自身独有的野资源财富冶遥医师多点执业已然落地袁但公立医院现行的事业单位人事制度和社会保障制度并没有同时进行改革遥医师的行业管理尧薪酬福利尧职称晋升以及学术发展等方面依然由第一执业机构所决定袁原执业机构的态度会对医师参与多点执业的行为产生重大的影响遥医师多点执业解决的是区域内医疗资源配置不均问题袁而在区域内服务供给总量不变的情况下袁多点执业可能会对原执业机构的业务量造成冲击袁因此原执业机构不会对医师多点执业采取积极的迎合态度遥2.3监管的隐患作为监管部门无论是医疗机构还是卫生行政部门主要注重的是医疗质量与安全遥公立医院提供的优质医疗服务并不是只靠医生独自完成的袁还需要护理尧检验尧影像尧麻醉等人员的通力配合以及先进医疗设备的保障袁仅仅靠医生独自开展多点执业袁其提供的医疗服务质量难免下降遥而且袁很多医疗技术是需要机构准入的袁并不是医生在原执业地点可以开展袁到其他执业地点也一样可以开展袁因此在医师多点执业过程中很可能涉及非法执业的问题袁这就为执法部CHINAMODERNDOCTORVol.56No.8March2018145窑卫生研究窑门的监管带来了很大的困扰遥同时袁我国现行的处理医疗纠纷的法律如叶侵权责任法曳等袁主要是针对医师单点执业来设定的袁因此一旦医师在多点执业机构中发生医疗纠纷或医疗损害袁其责任的划分必然出现异议袁甚至有时医生要直接承担侵权责任袁这也是导致医师对开展多点执业持观望态度的原因之一[6-10]遥3关于医师多点执业的几点思考3.1加快卫生人事制度改革袁鼓励创建医师多点执业资源平台目前大部分公立医院的医师依然遵循着事业单位的野身份管理冶方式袁即所谓的野内冶尧野单位人冶袁其思想和行动上都变得固化袁逐渐丧失创新工作方式的动力和勇气遥只有在机构用人方式尧薪酬福利尧职称晋升以及养老保障等医院管理模式和人事制度方面做出重大调整袁将医师的身份野松绑冶袁赋予其充分的自由选择权袁才可能真正实现医师多点执业遥同时袁可探索搭建统一规范的医师多点执业管理平台袁既便于医师根据自身精力和时间主动参与多点执业工作袁又可帮助医疗机构按需所取相应的医疗服务袁充分起到医疗资源优化配置的作用遥3.2完善配套法律法规建设袁增强医师多点执业的信心医师多点执业相关制度已陆续出台袁但一项的出台实际上就是对法律提出了立法或修法的需求袁只有做好法律风险的预防和规避袁才能使制度更好地得以实施遥而我国现行医师多点执业制度仍处于层面运行袁这与叶中华人民共和国执业医师法曳尧叶中华人民共和国行政许可法曳是相违背的遥因此袁要解决立法的滞后问题袁使医师与各执业地点间的权利尧义务尧责任等协议得到法律层面的支持袁减少多点执业的风险袁消除医师的后顾之忧[11-15]3.3构建医疗风险分担机制袁遥丰富医师多点执业监管手段在国外袁完善的医疗保险体系是支撑医师执业活动的基础袁通过保险公司的介入袁可合理分担多点执业各方承担的医疗风险袁最大程度减轻经济负担遥我国在推进医师多点执业的进程中袁也应逐步完善医疗风险分担机制建设袁开发以医师为主体保障对象的医疗责任险和医疗意外险等保险种类袁降低医师多点执业所带来的职业风险遥同时袁要充分发挥医疗机构尧行业协会尧卫生行政等部门的监督职能袁建立度的医师多点执业考评机制及退出机制袁不断加强医生个人的自律性教育和医德医风教育袁保证医疗质量袁力146CHINAMODERNDOCTORVol.56No.8March2018中国现代医生2018年3月第56卷第8期争实现区域内医疗资源的合理再配置袁确保我国新一轮医改取得成功遥新医改背景下医疗市场对医师开展多点执业的需求愈加旺盛袁只要解决好当前遇到的相关问题袁充分调动医师的积极性与主动性袁就可以使我国现有的医疗资源得到更大的优化袁并可以利用市场机制来有效地缓解百姓野看病难冶尧野看病贵冶的问题遥[参考文献][1]国家卫生和计划生育委员会师多点执业的若干意见的通知援关于印发推进和规范医援[EB/OL].[2014-11-05]援htm.http://www.gov.cn/zhengce/2016-05/22/content_5075661.[2]中华人民共和国OL].[2017-2-28]援http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/援医师执业注册管理办法援[EB/[3]201703/3f8de749eebd4a1ebf1961c78ad4be7e.shtml.[4]中华医院管理杂志王番宁援医师多点执业的法律与制度建设思考袁2017袁33渊3冤院202-205援[J]援周琳[5]研究袁殷群袁连斌援医师多点执业国内外发展状况比较何思长[J]援[6]调查与分析袁中国卫生质量管理张瑞华袁孙渤星袁等袁2014袁21渊1冤院-56援援医师多点执业的认知陈昊袁[J]援卫生经济研究袁2015袁渊2冤院17-21援[7]究郭科[J]援中国初级卫生保健何小舟.多点执业背景下医师薪酬分配制度研袁2017袁31渊1冤院4-6.[8]前沿研究袁顾昕.医师双点/刘永军业的多方博弈研究袁孟凡超[J].卫生经济研究多点执业的激励和外部性国际袁胡琼[J]..我国公立医院注册医师多点执袁2016袁渊9冤院35-40.中国卫生质量管理袁2016袁23[9]渊1冤院110-113.刘剑平[10]内容袁阚凯.论医师多点执业聘用协议的法律性质与刘振学[J].袁中国卫生事业管理赵琨.中国医师多点执业的主要模式比较袁2016袁33渊12冤院915-917.卫生软科学袁2016袁30渊1冤院22-25.[J].[11]王静医疗资源下沉袁孙瑞玲.[J].从供给侧结构性改革视角看三级医院中国医院管理袁2016袁33渊11冤院30-32.[12]侯建林的思考[J].袁柯杨中国卫生经济.国际视角下对我国医师多点执业[13]叶俊袁吕承文袁葛建一.基于浙江实践的医师多点执业袁2016袁35渊2冤院51-.[14]吴东单490-492.可行路径探究[J].中华医院管理杂志袁2016袁32渊7冤院上海市为研究个案.我国医师多点执业过程中的法律问题探讨[J].中国医院袁2016袁20渊12冤院48-51.:以[15]旋妮玲袁陈亮袁姜立.大型公立医院高级职称医师流动17渊1冤院6-7.视角下的医师多点执业分析[J].现代医院袁2017袁渊收稿日期院2017-12-04冤
