姓名 班级 家庭住址 监护人 父亲 母亲 性别 班主任 出生年月 学籍号码 学 生 基 本 信 息 姓名 工作单位 电话 特殊体质情况： 初发病及确诊时间: 最近一次 目前情况 稳定( ) 继续治疗( ) 发病时间 免上体育课( )减少体育运动量( )正常参加体育活动( )其他户外活动() 其他要求： 家长 要求 家长签字： 年 月 日 学校措施 填表人： 填表日期： 年 月 日
说明：特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学
习、生活的学生。特异体质学生主要分类: (1)过敏体质: (2)身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等):(3)血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等); (4)弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等): (5)器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍(如癫病性精神障碍、脑外伤性精神障碍等): (6)严重的神经官能症夜游症、自闭症、抑郁症、病等;(7)传染病(如肺结核、急慢性肝炎等):(8)意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等: (9)其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
免上体育课( )减少体育运动量( )正常参加体育活动( )其他户外活动()
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容