索赔申请及实物赔付确认书 (5)(1)

机动车保险索赔申请及实物赔付确认书

为了给客户提供优质的服务，我公司推出“实物赔付”服务，具体内容如下： 1、经客户申请同意,对保险事故受损车辆/财产（包括被保险车辆和第三者车辆/财产），由我公司委托维修单位进行修复，客户将受损车辆/财产交给相应的维修单位即可。修复完毕后，对依据保险合同的约定属于保险赔偿责任部分的维修费，由我公司直接支付至维修单位。支付后，我公司的保险赔偿义务履行完毕，其余不属于保险赔偿责任部分的维修费，如免赔率部分、责任对方应承担部分、不属于本次事故的损失部分等等，由各方与维修单位自行结算。 2、维修单位根据保险公司支付的金额，出具抬头为具体承保公司的增值税专用发票。 3、受损车辆/财产的维修范围、维修费用以我公司出具的《损失情况确认书》为准。 4、我公司监督维修单位依据国家及行业的相关技术标准对受损车辆/财产进行修复。如出现维修质量纠纷，各方同意由维修单位承担因维修质量给事故方造成的损失，我公司将配合做好沟通协调工作。 5、维修开始后，如我公司确认本次事故不属于保险合同约定的保险赔偿范围，我公司可随时终止受损车辆/财产的维修；如我公司已支付维修费用等相关费用，我公司有权向被保险人方追偿。 被保险人 被保险车牌号码 被保险车辆事故责任比例 报案号 出险日期 □全责 □主责 □同责 □次责 □无责 □无法找到第三方 本人/单位已知悉“实物赔付”服务的内容，现向保险公司提出索赔申请，并申请以实物赔付方式完成本次保险事故中的以下事故车辆/财产的损失赔偿，保险责任内的维修费用由保险公司与维修单位直接结算。 被保险车辆（车牌）_________________的损失，由（维修单位名称）______________________________维修。 第三者车辆/财产1__________________的损失，由（维修单位名称）______________________________维修。 第三者车辆/财产2__________________的损失，由（维修单位名称）______________________________维修。 其他情况说明____________________________________________________________________________________ 被保险人或其授权人确认签章： 联系电话： 职业： 年月日 维修单位确认签章：（保险公司合作的维修单位可免签章） 第三者车辆/财产1方确认签章： 联系电话： 年月日 第三者车辆/财产2方确认签章： 联系电话： 年月日 保险公司理赔经办人确认签名： 年月日 【保单合同增加特别约定】（2018年9月前投保的保单需增加） 本人/单位同意，本保单发生保险责任范围内的保险事故致使保险标的车或第三者车辆遭受损失投保人签章：___________________________ 备注：不填写/空白的部分请用“/”划掉。

时，保险人与被保险人约定赔偿方式为保险人按照应承担的保险责任负责修复受损车辆。