事故单位名称： 矿井隶属关系： 矿井开拓方式： 矿井证照情况： 事故发生时间： 事故类别： 死亡人数： 矿井投产时间： 设计能力： 经济类型： 核定能力： 评估等级： 事故发生地点： 受伤人数： 事故上报时间： 被困人数： 直接经济损失初估（万元）： 伤亡人员基本情况： 姓名 性别 年龄 伤害程度 工龄 工种 文化程度 培训情况 就业类型 事故简要经过及原因初步分析： 抢险进展情况及采取的措施： 事故现场示意图（可附页） 上报时间： 负责人：
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