姓名 性别 工作单位 职务或职称 事迹简介 (500字以内) 出生年月 政治面貌 所在单位意见 年 月 日（盖章） 省（区、市） 主管部门意见 年 月 日（盖章） 省（区、市）党 委宣传部意见
年 月 日（盖章）
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