标准营养病历（第一页）
病区： 床号： XX： 性别：住院号： XX： 性别：年龄： 民族： 职业：婚姻：现住址： 入院日期： 营养治疗日期：
基础病情摘要
主诉： 现病史：
临床诊断：
临床诊治过程概要：
营养筛查结果及营养诊断：
NRS2002评分： 分，无/有 营养风险
SGA评估：A、营养良好；B、轻-中度；C、重度营养不良
MNA-SF评定： 分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11分）；
营养不良（＜7分）
营养诊疗满意度评价：满 意、一 般、不满意。（患者签名：）
标准营养病历（第二页）
病区： 床号： XX： 性别：住院号：
营养体格检查
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一般状况
身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）: 意识：清不清发育：良 中 差体重：胖 一般 差 食欲： 佳 中 差精神：愉快一般忧郁
营养状况
皮肤弹性：正常差出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无
毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮脂溢性皮炎
头部毛发：正常 疏 密有无秃发有无光泽 鼻腔鼻衄：有 无
眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥
角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎
唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡
舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大 口角：正常 裂隙 溃疡 齿龈：正常 出血 苍白 溃疡
颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软 胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟
腹部： 平坦 膨隆凹陷肝脏：不大增大脾脏：不大增大
四肢： 正常粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿“X”型腿 反射 指甲、趾甲： 正常有 无光泽 匙甲 脊状甲 其它：
营养评价： 不足 过剩 一般 良好
标准营养病历（第三页）
病区： 床号： XX： 性别：住院号：
营养治疗计划
1.营养途径 治疗膳食
肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）
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肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉） 2.诊疗计划
3.治疗原则
4.供能营养素每日标准需要量
能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 5.营养治疗方案：
膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g
豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g
肠内营养产品：
肠外营养产品：
营养医师签字：
附表2标准营养医嘱单
病区： 科室：床号： XX：住院号： 医嘱日期 医嘱内容 营养医师签字 停用日期 3 / 9
附表3
标准肠内营养(EN)医嘱单（首页）
病区： 科室：床号：XX：住院号： 食物 粮食 （克） 鸡蛋 （克） 肉类 （克） 蔬菜 （克） 剂 量 肠内营养预包装产品 10%氯化钾 水溶性维生素 脂溶性维生素 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 剂 量 4 / 9
水果 （克） 豆制品 （克） 植物油 （克） 食盐 （克） 蛋白质热比 克 % 总能量 kcal/day 总液量 ml/day 钠 克 性别 整蛋白型 短肽型 氨基酸型 中链脂肪酸 碳水化合物热比 克 % 总氮量 g/day 脂肪比 克 % 氮/能量 1: 温C 输注次数 次/输注日 度 ℃ 钾 钙 维生素克 克 克 龄 职业 准体重 实kg 体年岁 标身高 cm kg 临床诊断 输注途径 重 体温 ℃ 营养医师签字： 日期： 年 月 日
标准肠内营养(EN)医嘱单（后续页）
病区： 科室：床号： XX：住院号： 日期 食物 粮食（克） 鸡蛋（克） 肉类（克） 蔬菜（克） 水果（克） 豆制品（克） 植物油（克） 5 / 9
食盐（克） 肠内营养预包装产品 10%氯化钾 水溶性维生素 脂溶性维生素 谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 整蛋白型 短肽型 氨基酸型 中链脂肪酸 总液体量 （ml） 蛋白质 （克/%） 脂肪 （克/%） 碳水化合物 （克/%） 总热量kcal/总氮量g 钾 （克） 钠 （克） 钙 （克） 24小时尿氮排出量g 营养医师签字 附表4 标准肠外营养(TNA)医嘱单（首页） 病区： 科室：床号： XX：住院号： 肠外营养预包装产品 氨基酸ml 氨基酸ml 精氨酸 g 20%谷氨酰胺双肽 ml %脂肪乳剂ml 剂 量 肠外营养预包装产品 10%氯化钾ml 10%葡萄糖酸钙ml 25%硫酸镁 ml 甘油磷酸钠 ml 微量元素 ml 剂 量 6 / 9
50%葡萄糖 ml 10%葡萄糖 ml 5%葡萄糖 ml 0.9%生理盐水 ml 10%氯化钠 ml 蛋白质热比 克 % 总热量kcal/day 总液量ml/day 性别 水溶性维生素支 脂溶性维生素 ml 胰岛素单位 维生素C mg 门冬氨酸钾镁ml 碳水化合物热比克 % 总氮量 g/day 滴速ml/min 年龄岁 脂肪热比 克 % 氮/热 1: 系数 BEE kcal/day 职业 实体重kg 输入途径 体温℃ 身高 cm 标准体重kg 临床诊断
营养医师签字： 日期： 年 月 日
标准肠外营养(TNA)医嘱单（后续页）
病区： 科室：床号： XX：住院号： 日期 氨基酸ml 氨基酸ml 精氨酸 g 20%谷氨酰胺双肽 ml %脂肪乳剂ml 50%葡萄糖 ml 10%葡萄糖 ml 7 / 9
5%葡萄糖 ml 0.9%生理盐水 ml 10%氯化钠 ml 10%氯化钾 ml 10%葡萄糖酸钙 ml 25%硫酸镁 ml 甘油磷酸钠ml 微量元素ml 水溶性维生素支 脂溶性维生素ml 胰岛素单位 维生素C mg 门冬氨酸钾镁 ml 总液量/滴速ml/min 总热量/总氮量 24小时尿氮排出量g 营养医师签字 标准营养治疗评价单 病区： 科室：床号： XX：住院号： 治疗前 项目 体重（kg） 体质指数 皮褶厚度（㎜） 上臂围（㎝） 臂肌围 参考值 18.5-23.9 男：12.5 女：16.5 男：27.4 女：25.8 男：24.8 女：21.0 治疗后 8 / 9
肌酐/身高指数（%） 90-110 血清前白蛋白（mg/dl） 25.0-40.0 血清运铁蛋白（mg/dl） 纤维连接蛋白（mg/L） 视黄醇结合蛋白（mg/L） 维生素C（mg/dl） 淋巴细胞总数（×109/L） 皮肤超敏反应（mm） 220-400 200-280 25-69 0.2-0.4 2.5-3.0 ≧5 预后营养指数（%） ≧60% 氮平衡（g/d） 血清铁（μmol/L） 7-29 血清锌（μmol/L） 11.6-23.0 血清铜（μmol/L） 10.9-24.3 血清硒（μmol/L） 0.82-4.20 其他： 营养状态：蛋白质营养不良 蛋白质热能营养不良 混合型营养不良 9 / 9
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