医院委托书范文

医院委托书范文

住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号 床

委托人（患者本人） 性别 年龄

有效证件号码 住址

受托人 性别 年龄 联系 有效证件号码 住址 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □近-亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承当。

患者签名 （手印） 年 月 日时分

受托人签名 （手印） 年 月 日时分

医师签名

谈话地点 年 月 日时分

医院委托书 [篇2]

委托人（患者本人）： 性别 年龄

有效证件号码： 住址：

受托人： 性别 年龄 联系 ：

有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，

全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承当。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托人签名： （手印） 年 月 日

医院委托书 [篇3]

委托事宜： 委托代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：

工作单位：

联系 ：

受委托人：

与委托人关系：

工作单位：

联系 ：

北京地坛医院 签署日期：

医院委托书 [篇4]

委托人（委托代理人）： 性别 年龄 者关系：

工作单位或家庭住址：有效证件号码：与患

本人（委托人）于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后所产生的后果，由本人承当。

在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。

患者签名： （手印） 年 月 日

受托代理人签名： （手印） 年 月 日

医院委托书 [篇5]

兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托： 代为向贵院申办，申办资料工程范围为：

以供——之用。

此 致 医院

委托人： （签章）身份证号：

户籍地：

受委托人： 身份证号：

户籍地：

电 话：（1） （2）

年 月 日