现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ｓｅｐ，１９（２６） ・３３９７・ 外周动静脉同步换血术在治疗新生儿 高胆红素血症中的应用 邱登文 （安徽省六安市中医院，安徽六安２３７００６） ［关键词］ 同步换血术；高胆红素血症；新生儿 ［中图分类号］ Ｒ７２２．１７ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］１００８—８８４９（２０１０）２６—３３９７—０３ 新生儿高胆红素血症指血清胆红素浓度增高。未结合胆 ５．１．１ 血源的选择 Ｒｈ血型不合患儿选用Ｒｈ血型与母亲 红素脂溶性高，在血脑屏障功能减弱、血中游离胆红素过高或 相同并ＡＢＯ血型与患儿相同的血源，ＡＢＯ血型不合者用Ｏ 有影响胆红素与白蛋白结合的因素存在时易进入脑内，尤其 型的洗涤红细胞加ＡＢ型血浆。由于换人血为库血，其游离 以基底核处最易受损，重者可早期死亡，存活者多并发神经系 钾增高，可引起致命的高钾血症，故尽量选用新鲜血，库血不 统后遗症，故在新生儿期进行干预是十分重要的。换血疗法 应超过３ ｄ Ｌ ６ Ｊ。 可迅速降低体内过高的间接胆红素，防止核黄疸…。现将外 ５．１．２血量换血量按１５０～】８０ ｍＬ／ｋｇ计算（约为患儿全 周动静脉同步换血术治疗新生儿高胆红素血症的应用情况综 血量的２倍）…。 述如下。 ５．１．３血液的温度 所供血液在恒温箱中预温至３６～３７ １概 念 ℃。并在整个换血过程中保持在３０ 左右 。 交换输血疗法简称换血，是采用正常的血液或血液制品 ５．２环境准备换血环境需具备空气层流净化消毒设备，换 替代患儿体内某种有害因子的血液的一种有效治疗方法。 血前紫外线消毒１ ｈ，减少人员流动，保持室温２４～２６℃，湿 ２ 目 的 度５０％～６０％ 。 快速、有效降低血中游离胆红素、抗体、致敏红细胞及代 ５．３物品及药品准备２２～２４号留置针３个，输血器２个， 谢产物等 。 延长管２根，一次性三通管２个，不同型号的注射器若干，无 ３适应证 菌手套３～４副，无菌手术衣２件，弯盘２个，心电监护仪１ ①明确诊断新生儿溶血病者，且出生时脐血血红蛋白＜ 台，远红外线辐射抢救台１张，微量血糖仪１只，微量胆红素 １２Ｏ ｇ／Ｌ；②血清总胆红素≥３４０ ｔｘｍｏｌ／Ｌ，主要是未结合胆红素 测定仪１只，微量泵３台，干燥试管数支，皮肤消毒用物，换血 者；③血清总胆红素≤３４０ ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ，但是有早期核黄疸症状 记录单，１０％葡萄糖液、生理盐水、２５％葡萄糖液、１０％葡萄糖 者；④血清总胆红素＜３４０ ｐ，ｍｏｌ／Ｌ，但是早产儿及前一胎病情 酸钙、肝素０．５～１ ＩＵ／ｍＬ、１０％苯巴比妥，并按需要准备好抢 严重者；⑤败血症及全身炎症反应综合征。 救用药及复苏抢救设备。 ４效果及优点 ５．４患儿准备 患儿放置于红外线辐射抢救台上，术前禁食 姜春等…通过对２Ｏ例患者换血，结果证明：换血均一次 １次，即禁食２～４ ｈ Ｊｏ ３，紧急时可用胃管抽空胃内容物，以免 性成功，换血时间２—４ ｈ。换血前后血清总胆红素、间接胆红 术中胃内容物反流；连接心电监护仪，包括血氧饱和度和血压 素均明显下降（Ｐ＜０．０５）。换血前后内环境稳定，无严重并 监测，并监测生命体征、神志、皮肤黄染程度、四肢肌张力等情 发症。张冠南等 认为，换血后血培养无细菌生长，提示此 况，术前使用镇静药，如安定、苯巴比妥，使患儿保持安静。 换血方法途径密闭、操作简单，减少了污染机会，手术时严格 ６操作步骤 按照无菌操作，感染是可避免的。外周动静脉同步换血治疗 ６．１ 换血前查对 由２名操作者认真执行三查八对，查血的 具有强大的降低血清胆红素的作用，操作简单、实用、安全，并 有效期、血的质量和输血装置是否完好，核对姓名、床号、住院 发症少…，避免了脐静脉插管可能出现的坏死性小肠炎、肠 号、血袋、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。 穿孔、空气栓塞等不良反应 。换血是治疗新生儿高胆红素 ６．２建立动、静脉通道 血症迅速而有效的方法 。 ６．２．１静脉穿刺开放两条静脉通道，１条通道作输血用， ５术前准备 另１条通道作药物滴入及钙剂的使用。多选用大隐静脉、手 换血前向家属解释换血的意义，告知换血过程中存在的 背静脉及额正中静脉，穿刺方法同静脉留置针留置术。 风险，填写知情同意书。 ６．２．２动脉穿刺选用粗大、易触摸，便于固定及止血的动 ５．１血液准备 脉穿刺。一般以桡动脉最为理想 ］。其次，还有股动脉、颞 ・３３９８・ 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ｓｅｐ，１９（２６） 动脉等。桡动脉穿刺前，应先做Ａｌｌｅｎ’Ｓ实验，以证实尺动脉 循环良好 。外周动静脉同步换血疗法，关键在于动脉穿刺 是否成功 。所以，必须熟练掌握其穿刺方法、要领，以利于 在急需换血时保障换血的顺利进行。 ６．３正确连接各类管道 开放的２条静脉通道，一条接输血 管道，另一条接输液管道，以备输注药物用。动脉通道端外接 三通管，三通管外侧两端，一端接肝素生理盐水管道，另一端 接排血管道。输血管道、肝素生理盐水管道、排血管道均连接 输液泵。 ６．４选择合适的换血速度 输血速度为最初１００ ｍＬ／ｈ，渐 增至１５０ ｍＬ／ｈ，肝素生理盐水输入速度为１５ ｍＬ／ｈ，排血速度 为输血速度加肝素生理盐水输入速度，即为１６５ ｍＬ／ｈ。各通 道均用输液泵控制速度。换血速度原则上应参照输入血量调 整排血速度，出入量差小于２０ ｍＬ １２］。于２～４ ｈ完成。 ６．５换血过程中正确使用药物及监测 由于换入血为库血， 且保养液中的枸橼酸盐结合钙离子，易引起血钙下降，所以换 血可引起电解质紊乱 。故常规每换１００ ｍＬ血加入１０％葡 萄糖酸钙１ ｍＬ／ｋｇ防治低血钙 。每输血５０ ｍＬ需续接血 液时，用注射器抽取输血袋内血液前，轻摇输血袋１次，以防 红细胞沉积在底部 。在换血完成时多输入１０ ｍＩ ／ｋｇ血， 防止出现继发性贫血 。换血前后监测电解质，肝功能、血 培养、血气、血糖、血常规、胆红素等，并且要及时、准确地填写 换血记录单。 ７护理及注意事项 ７．１要求操作者技术熟练操作者必须经专门培训，熟练掌 握动静脉穿刺技术及换血流程和抢救技术。新生儿桡动脉 细，波动弱，不易扪清，要求操作者必须熟练掌握其解剖特点 及操作要领，尽可能保证一次穿刺成功，避免反复穿刺而损伤 周围组织，造成局部出血或感染。动静脉避免选择在同一肢 体，尽量选择在上肢，不宜选择股动静脉，以免损伤神经或刺 入腹腔 。操作时动作轻柔。 ７．２保暖输入的血液使用前应预热至３６～３７℃，以免输 入后患儿体温下降。换血过程中注意保暖，用远红外线抢救 台调节肤温在３６．５～３７．５℃ 。患儿换血后转重症监护室 监护。测体温１次／ｈ，观察体温变化，调节光疗箱温度，各种 操作集中进行，避免患儿受凉。保持体温在３６．５～３７℃，防 止低体温和硬肿 。 ７．３严格掌握换血速度、预防并发症 换血速度过快，可致 坏死性小肠炎及肠穿孔。换血速度过慢会增加感染、血栓形 成和栓塞的几率。由输液泵控制进出速度可使换血速度恒 定、生命体征稳定、血压波动小，减少血流动力学并发症。 ７．４选择合适的动脉、合理使用肝素 如果动脉血管压力过 低，留置针过小，动脉血管过细，肝素注入速度过快，对动脉射 出的血量有一定的影响，当动脉射出血量小于调节输出速度 时，就会影响换血的顺利进行。选择动脉粗大，能留置２２号 的套管针，肝素生理盐水速度为１５ ｍＬ／ｈ，换血便能顺利进 行。如排血不畅，应检查套管针的位置及有无堵塞，检查输人 肝素生理盐水的速度，切忌用力推注液体或血液。换血结束 留取血标本时勿加肝素，以免影响胆红素检测结果的准确性。 ７．５术后继续监测生命体征、严密观察病情 持续监测心 率、呼吸、血压、血氧饱和度至患儿生命体征平稳。换血后密 切观察黄疸程度，若有嗜睡、反应低下、肌张力低下、吸吮力减 弱、拒奶等核黄疸早期表现，及时采取措施 。每４ ｈ监测１ 次经皮胆红素数值，继续行双面蓝光间断照射，以减少再次换 血的几率。术后６～１２ ｈ复查血气分析、血生化、血清胆红 素、血糖、血常规，必要时行再次换血。观察有无水肿，必要时 可输入血浆及白蛋白 。若Ｈｂ＜１００ ｇ／Ｌ可输血纠正贫血。 术后观察患儿有无厌食，情况良好者可试喂糖水，如无呕吐等 异常情况可进行正常喂养 。注意动、静脉穿刺部位有无出 血及渗血，保持伤口处纱布清洁。也可在动、静脉通道良好的 情况下，保留留置针，以备再次换血。 ７．６预防感染新生儿免疫功能低下，动静脉多处穿刺又增 加感染的机会，应严格无菌操作，全组参加换血成员，操作前 认真洗手，操作时戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，操 作台上铺无菌巾。换血后应做好保护性隔离，加强口腔、皮 肤、脐部护理 。 ８小 结 新生儿高胆红素血症严重威胁新生儿生命和健康，换血 疗法可迅速降低血中间接胆红素的浓度，改善神经系统症状， 减少后遗症的发生。从上世纪６Ｏ年代初起学者们就不断探 索换血方法，近１０ ａ来，应用许多新型的换血方法，如脐动静 脉同步换血法，但采用脐动静脉插管操作时容易导致脐血管 穿破而引起腹腔和肝脏出血 。若插管进入或堵塞腹主动 脉分支会引起局部组织缺血缺氧坏死，插管过深至心脏时会 引起反复的心律不齐，并且脐动静脉换血容易发生空气栓塞， 形成血栓。外周动静脉同步换血采用留置针技术及一体化换 血装置，简便易行，安全性高 。输血与放血同步进行，速度 均等，减少了血压波动和血流动力学紊乱，由于动脉端血液只 出不进，静脉端血液只进不出，以及管道与注射器均已肝素 化，不存在空气与血块栓塞的危险，亦减少了感染机会。此换 血方法使新生儿血容量始终保持稳定，无血流动力学的影响， 对早产儿及极低出生体质量儿有良好的耐受性，临床治疗效 果好，不良反应少 。史学凯等” 通过研究认为，外周动静 脉同步换血用３个输液泵控制整个换血过程，既无堵管的现 象，又无血压的波动。只需各有一名医生和护士在场观察、处 理和记录便可。替代人工反复抽血，减少人力、物力，避免因 反复抽血，换注射器而造成感染、空气栓塞，减少并发症，特别 是避免了坏死性肠炎和肠穿孑Ｌ的发生。加之外周血管穿刺简 便易行，创伤小，安全有效，从而减少了参加手术人员，缩短了 患者住院时间，提高了患儿今后的生命质量，值得推广。 ［ 参 考 文 献 ］ ［１］ 姜春，张冠南，涂国芳．外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素 血症２０例的护理体会［Ｊ］．现代Ｉ临床医学，２００５，３１（３）：１９６—１９７ ［２］ 吴明赴，陈玉瑛，符明凤．外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ２０１０ Ｓｅｐ，１９（２６） ・３３９９・ 红素血症［Ｊ］．实用医技杂志，２００４，１１（１１）：２３６３—２３６５ 换血疗法与护理［ｊ］．中国优生与遗传杂志，２００６，１４（７）：９３—９４ ［３］ 谭秋，侯建明，陈红兵．外周动静脉同步换血疗法治疗新生儿高 ［１１］宋磊，徐明，姜群．外周动静脉同步换血疗法治疗新生儿重度高 胆红素血症的临床分析［Ｊ］．中国新生儿科杂志，２００６，２１（１）： 胆红素血症临床观察［Ｊ］．中国交通医学杂志，２００５，１９（１）：５０—５１ ４４—４６ ［１２］邓春红，欧文建，谭育华．外周动静脉同步换血治疗新生儿重症 ［４］ 张冠南，姜春，陈凌梅．外周动静脉同步换血法治疗新生儿高胆 高胆红素血症［Ｊ］．中国初级卫生保健，２００４，１８（２）：８２—８３ 红素血症［Ｊ］．四ＪｌＩ医学，２００５，２６（７）：７４５—７４６ ［１３］杨少河，肖勇．外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症 ［５］ 谢巧庆，李思勤，梁海华．外周动静脉同步换血治疗重症新生儿 ［Ｊ］．实用全科医学，２００４，２（６）：５２８—５２９ 高胆红素血症的研究［Ｊ］．护士进修杂志，２００６，２１（１）：１３—１４ ［１４］叶晴．外周动静脉同步换血治疗新生儿重度高胆红素血症４５ ［６］ 陈小宁．新生儿高胆红素血症外周动静脉同步换血的护理［Ｊ］．工 例护理体会［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００６，１２（４）：５９３—５９４ 企医刊，２００７，２０（５）：５—６ ［１５］吴锦梅．新生儿高胆红素血症外周动静脉同步换血的护理体会 ［７］ 黄西林，李小萍，李明玉．外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红 ［Ｊ］．江西医药，２００６，４１（１０）：８１２—８１４ 素血症临床研究［Ｊ］．中国当代儿科杂志，２００６，８（６）：５１６—５１８ ［１６］卢燕君，周秀吟，黄巧风．外周动静脉同步换血法治疗重症新生 ［８］ 卢林阳．新生儿高胆红素血症经外周动静脉同步换血的护理 儿高胆红素血症效果观察［Ｊ］．护理研究，２００４，１８（８ｏ）：１３２２一 ［Ｊ］．安徽医学，２００８，２９（６）：２４７；３４７ ｌ３２４ ［９］ 韩春芳，安百梅，刘烨．外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红 ［１７］史学凯，方建中，冯莹．外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红 素血症２０例护理体会［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００７，１３（２１）：２２—２３ 素血症报告［Ｊ］中国初级卫生保健，２００５，１９（２）：４６ ［１Ｏ］ 白雅贤，谭霭谊，邓群娣．新生儿高胆红素血症外周动静脉同步 ［收稿日期］２０１０—０２—０４ 雷帕霉素靶蛋白抑制剂 依维莫司 张 茹，刘素娟，秦莉伟 （河北省石家庄市第三医院，河北石家庄０５００１１） ［关键词］ 依维莫司；哺乳动物雷帕霉素靶蛋白；器官移植；免疫抑制剂；不良反应；药物相互作用 ［中图分类号】 Ｒ９６５ ［文献标识码】 Ａ ［文章编号】 １００８—８８４９（２０１０）２６—３３９９—０３ 依维莫司是口服的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂，可 影响肿瘤生长，通过阻断生长因子刺激，改变细胞进程及 抑制血管发生。ｒｏＴＯＲ抑制剂首先在肾细胞癌上显示出抗血 管活性。 １ 性 状 依维莫司为ｍＴＯＲ抑制剂，化学名称为（１Ｒ，９Ｓ，１２Ｓ， １５Ｒ，１６Ｅ，１８Ｒ，１９Ｒ，２１Ｒ，２３Ｓ，２４Ｅ，２６Ｅ，２８Ｅ，３０Ｓ，３２Ｓ，３５Ｒ）一 １，１８一二羟一１２一｛（１Ｒ）一２一［（１Ｓ，３Ｒ，４Ｒ）一４一（２一羟基 乙氧基）一３一甲氧环己基］一１一甲基乙基｝一ｌ９，３０一二甲 氧一１５，１７，２ｌ，２３，２９，３５一六甲基一１１，３６一二氧一４一氮杂 表１依维莫司结构式 一三环［３０．３．１．０ ’ ］三十一环烯一１６，２４，２６，２８一四烯一２， 先前剂量。 ３，１０，１４，２０一戊酮，分子式Ｃ５３Ｈ ＮＯ 分子量９５８．２，结构式 ３作用机制 见表１。主要用于舒尼替尼或索拉芬尼治疗失败的肾细胞癌。 Ｅｖｅｒｏｌｉｍｕｓ哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（ｍＴＯＲ）抑制剂， ２用法用量 ｏｒＴＯＲ是ＰＩ３Ｋ／ＡＫＴ路径下游区的一丝氨酸一苏氨酸激酶。 依维莫司用于肾细胞癌的推荐剂量为１０ ｍｇ，１次／ｄ，每 几种人类肿瘤存在ｍＴＯＲ路径失调。依维莫司与细胞内蛋白 日同一时间服用。空腹或餐中服用均可，用ｌ大杯水送服，药 ＦＫＢＰ一１２结合，导致复合物形成受到抑制，ｍＴＯＲ激酶的活 片不能嚼碎，除非出现不能忍受的毒性，可持续治疗。如出现 性受到抑制。依维莫司降低ｓ６核糖体蛋白激酶、真核延伸因 严重不良反应，需将低剂量，推荐剂量为１０ ｍｇ，１次／ｄ。中度 子４Ｅ结合蛋白（４Ｅ—ＢＰ）的活性，４Ｅ—ＢＰ是ｍＴＯＲ下游的效 肝损害者（Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ ｃｌａｓｓ Ｂ）推荐剂量１０ ｍｇ，１次／ｄ。不 应器，涉及蛋白合成。另外依维莫司抑制低氧可诱导因子 能用于重度肝损害者（Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ ｃｌａｓｓ Ｃ）。尽量避免与 （如ＨＩＦ一１）的表达，减少血管内皮生长因子的表达（ＥＧ． ＣＹＰ３Ａ４强诱导剂同用，如必须合用，以５ ｍｇ的增幅增加剂量 ＦＲ）。依维莫司对ｍＴＯＲ的抑制可以减少细胞增殖、血管发 至２０ｍｇ，１次／ｄ。如停用ＣＹＰ３Ａ４强诱导剂，需将低剂量至 生、葡萄糖摄取…。
