新生儿高胆红素血症外周动静脉同步换血疗法的单中心回顾性分析

换血疗法的单中心回顾性分析李昭颖1胡晓静2李丽玲1曹云1(复旦大学附属儿科医院1.新生儿重症监护病房；2.护理部，上海2 0 11 02)摘要目的回顾重症高胆红素血症患儿实施外周动静脉同步换血疗法的病例资料，分析其换血疗法的原因

和主要并发症总结护理措施为临床提供借鉴$方法回顾性分析2015年1月一2 016年12月在我科进行换血治疗

患儿的基本资料、换血治疗的主要原因以及并发症的情况$结果65例患儿接受了换血治疗，换血治疗的患儿中34

例(52. 3%)是不明原因引起的高胆红素血症，14例(21. 5%)是ABO溶血，14例(21. 5%)是Rh溶血，3例为G6PD 缺陷症(4. 6% );换血治疗前的总胆红素(TSB)水平为(433. 6 + 48. 1)&mol/L，换血治疗后的平均TSB为(223. 2 + 15.8)&mol/L；并发症以血小板减少(1& 5%)和低钙血症(12. 3%)为主，没有发生呼吸暂停、败血症、低血糖等症，

没有死亡病例发生$结论新生儿换血疗法主要是不明原因的高胆红素血症，通过外周动静脉自动换血疗法可有效

降低胆红素水平，同时较安全、并发症少，但应严密观察且加强随访$关键词新生儿；高胆红素血症；外周动静脉；换血疗法；护理Keywords Neonatal； Hyperbilirubinemia； Peripheral arteriovenous； Blood transfusion therapy； Nursing中图分类号：R472. 9；R473. 72 文献标识码：B DOI： 10. 16821/j. cnki. hsjx. 2019. 11. .14高胆红素血症一直是影响新生儿人群健康的一 个重要因素。早期发现并进行治疗，对预防胆红素脑

外周动静脉自动换血疗法，换血疗法可能引发的相关

并发症包括血栓的形成、空气栓塞等8 $笔者回顾性 分析我院NICU近两年内采用换血疗法病例的主要 原因及换血疗法相关风险的发生比例，为临床提供

病是非常重要的[1]$换血疗法是即刻治疗严重高胆 红素血症预防核黄疸的标准措施。近几年来换血疗

法在一些国家的使用频率有所下降，但在类似于中国 这样的新生儿高胆红素血症高发国家，换血疗法仍然 是常用的治疗方法美国儿科学会界定了高胆红

借鉴$1资料与方法1 . 1 一般资料 回顾性分析2015年1月1日一 2016年12月31日收入我院ICU进行换血疗法的65

素血症的处理方法，并明确换血疗法是相对安全 的3 ,当足月新生儿血浆胆红素水平＞450 &mom/L,

或者对于具有神经系统体征、全身性疾病、溶血病或 例重症高胆红素血症患儿(占同期高胆红素血症患儿

者早产儿来说，血浆胆红素水平比450 &mom/L低一 的21.2%)，其中男婴47例(72.3%)、女婴18例

(27. 7%)；平均孕周(37. 63 + 1. 70)周；平均体质量(3 152. 08 + 5 70. 89)g；剖腹产 25 例(3& 5%)，自然分娩

点的时候也要考虑换血治疗4$新南威尔士健康协 会出版的指南强调，换血疗法需要在三级医院进

行5 $然而，换血疗法本身就带来很多风险，足月新 生儿换血疗法引起的死亡大约为0.1%〜0. 5%6，

40例(61.5%) 换血治疗时的平均日龄(6.14 士4. 16)d,换血疗法持续的平均时间(143.43 + 26. 85) min。分析患儿发生高胆红素血症的原因，换血疗法

病残率2. 8%〜5. 2%7，还可能伴有低血钙、低血糖、 低体温、感染等风险，国际上的换血疗法使用的是脐 血管置管人工进行抽血，而在国内近年来更多地使用

的并发症，排除因红细胞增多症而需要进行部分换血 疗法的患儿。分析的相关实验室指标包括总胆红素

作者简介：李昭颖(1982 — ),女，本科，主管护师，NICU护理组长，从事｛床护理工作 通信作者：胡晓静,E-mail：humama2015@126. com• 1010 .水平、直接胆红素水平、全血细胞计数，以及血钙、血 糖、凝血功能等；并发症包括血小板减少症、低血钙、

低血糖、败血症；换血疗法相关的死亡界定为换血治 疗后3 d内婴儿死亡$1.21.2.1换血疗法 对于需要进行换血治疗的患儿按

照AAP的指南进行，所有的重症高胆红素血症患儿 入院后即刻接受蓝光治疗，并每4~6 h进行全血浆 胆红素（TSB）检测1次，对于蓝光治疗无效者开始行

换血疗法$换血疗法原因界定为：Rh溶血病，ABO

溶血，G6PD缺乏，感染，以及其他原因不明的高胆红 素血症$本研究使用的是等容双倍新鲜全血进行换

血疗法，RH溶血病选择Rh血型同母亲，ABO血型 同患儿，紧急情况下也可选择O型血；ABO溶血病选

择O型红细胞加AB型血浆的混合血;其他重度高胆 红素血症选择同型全血。红细胞与血浆比例为2：1$

1.2.2换血疗法技术操作过程 采用全自动外周动

静脉同步换血疗法，换血量为150〜180 mL/kg,换血 治疗途径为外周动脉一静脉，换血疗法时间控制在大

约2h,等容匀速进行$换血疗法通路分为输血通路 和排血通路:输血通路由微量注射泵控制，将经加温 后的血由静脉输入；排血通路由输液泵反泵排血，将 由动脉抽出的血由输液泵控制自动排入废血袋，同时

在动脉置管连接的三通处给予10 U肝素30 mL/h 维持，使肝素与动脉血一同排入废血袋，以起到换出 血全程抗凝的作用$输血、排血同步进行，排血泵速

度=输血泵速度+肝素速度$换血治疗过程中，每

5 min观察并记录患儿体温、呼吸、心率、血压和血氧

饱和度（SPOJ;每换血100 mL,予血糖监测一次。

换血治疗前检测血气分析、肝肾功能、血清胆红素、电 解质、血常规、凝血全套及血糖；换血疗法至总量1/2

时复查血气分析一血清胆红素、电解质、血常规；换血 治疗结束后抽血复查血气分析一血清胆红素、电解 质、血常规、凝血全套及血糖$2结果2.1患儿进行换血疗法的原因 本研究中有34例

（52.3%）患儿因为不明原因引起的高胆红素血症而

行换血治疗，14例（21. 5%）患儿因为ABO溶血引起 的高胆红素血症、14例（21.5%）患儿因为Rh溶血引 起的高胆红素血症、3例为G6PD缺陷症（4. 6%）引

起的 素血症 行换血治疗$2.2换血疗法相关并发症见表1$护士进修杂志2019年6月第34卷第11期表1行外周动静脉同步换血治疗患儿的相关并发症常见并发症例数%血小板减少1218.5低钙血症812.3血00呼吸暂停00血症00并发症总例数2030.72.3平均换血治疗时间及住院日 本组平均换血治

疗时间143.43 min,没有发生因换血治疗而导致的死

亡事件。换血治疗患儿的平均住院日为（11-08士

10.93 ）d$2. 4换血治疗前后平均总胆红素换血治疗前平均

总胆红素（TSB）水平为（433. 6士48. 1）&mol/L,换血治

疗后立即测得的平均TSB为（223. 2士15. 8）&mol/L$3讨论3.1 换血疗 的 原因 不明原因的

素血

症据国外报道[9],最常见的换血治疗原因是ABO

溶血，严重的ABO溶血患儿可能需要不止一次的换 血治疗,ABO溶血导致的换血治疗占49. 3%，是主要 的换血治疗原因$不明原因的高胆红素血症占

28% ,Rh溶血而换血治疗者占7. 3% ,G6PD缺陷症

占2%，败血症占4.7%$与该研究报道相比，本研究 中因为ABO溶血而导致换血疗法的比例较低，可能

的解释是除了因为食物、疫苗或者细菌感染后母亲体 内抗A或抗B抗体增加而导致的ABO溶血性高胆

红素血症以外，其他不明原因导致的高胆红素血症也 越来越多*+$本研究中有52.3%的病例是不明原因

的高胆红素血症而需要换血治疗，可能的原因是孕期

产检时对于ABO溶血的风险就已经开始考虑并早期 进行预防。另外，根据AAP的指南，是否需要换血疗 法由胆红素的水平决定，所以不仅仅是溶血的患儿需

要换血疗法治疗$据报道，对于ABO溶血导致的高 胆红素血症使用O型全血进行换血治疗导致再次换

血治疗的概率增加[10],而本研究中采用的是O型红

细胞加AB型血浆的混合血，没有再次换血治疗的病

例出现，仅有1例Rh溶血患儿因为疾病本身的原因 而前后换血治疗3次$3. 2换血疗法相关的并发症主要包括血小板减少和

低血钙本组并发症情况与国外报道9虽然不完全 一致，但是主要的并发症均为血小板减少症,其次

为低钙血症（40%）$而国外报道的呼吸暂停、败血 症、低血糖在本研究中未曾发现$本研究虽没有发现

护士进修杂志2019年6月第34卷第11期因为换血疗法而导致死亡的病例，但是有30. 7%的 患儿发生了并发症，大部分的并发症都是一过性的, 可自行恢复$本研究中换血治疗后患儿血小板和白 细胞出现不同程度的减少，其中血小板＜ 100X 109/L 者有12例（1&5%）,白细胞＜4. 5X109/L有6例

（9.3% ），可能与换血治疗使用的悬浮红细胞中滤去

了血小板和白细胞，且保养液含量较多、换血治疗后 血液出现稀释有关[13]$国外报道的并发症也是以血

小板减少症和低血钙为主，本研究有1例患儿需要进 行补钙治疗，但是没有1例患儿需要输注血小板治 疗。国外报道⑷&5%的患儿发生感染需要抗生素治

疗，可能是因为国外换血治疗使用的途径是脐静脉， 用三通接到脐静脉上，每次手动抽出5〜10 mL

血[14]，可能会增加感染的机会$本研究中采用的外 周动静脉自动换血疗法，没有感染的病例出现$国外 报道换血治疗过程中患儿有呼吸暂停的并发症出现，

可能与新生儿换血治疗在短时间内输注大量血液导 致整个机体血液循环处于十分不稳定的状态有关，本 研究没有发现这样的病例$所以换血疗法持续时间

应适当延长，平均换血治疗的时间本研究中是

143.43 min,而Seddigheh等的研究平均只用了 54

min,可能是增加并发症发生的原因$同时，换血过程 中为了维持机体的稳定性，需采用完全加温好的血液 匀速输入$在整个操作过程中严格无菌原则，在有经

验的高年资医生监督下，由总住院医师和护士进行标 准操作流程，这可能都是本研究中没有发现严重并发 症的原因$3.3护理技术在换血疗法中的重要作用国内的新

生儿换血疗法中，护理技术非常重要，对于预防并发

症的发生起着关键作用$换血疗法中的置管技术是

护理技术的重点，在置管前应评估患儿血管情况，先 进行动脉置管并根据动脉置管位置选择远处静脉作 为输血通路，以免影响换血疗法效果$据报道[15]M

动脉穿刺成功率高，穿刺前需做Allen试验；腋动脉、 股动脉与静脉相伴而行易误入静脉；肱动脉位置较

深,缺乏侧支循环且易误伤神经，换血疗法后应尽快

拔除。本组65例病例中，腹股沟动脉21例（32.2%）,

腋动脉12例（1& 6%）,肱动脉15例（23.7% ），橈动 脉17例（25. 4%），换血疗法后立即拔除动脉置管，患

儿均未发生肢体缺血、血管痉挛等并发症$换血时动

脉留置的部位可能对并发症有影响，有效的置管可以 保证换血治疗时通路通畅$换血治疗时，如果通路发

生堵塞（包括动脉置管堵塞和装置堵塞），均需重新置 管或更换装置，但会增加感染机会$本组患儿换血治

-1011 -疗时使用肝素预防堵管，换血治疗过程中及时发现排 血通路不畅的表现并早期处理，避免了堵管的发生$

本研究中有6例患儿在换血疗法过程中发生过排血 不畅，原因可能与血管的解剖位置和置管角度有关, 给予调整动脉置管或肢体位置后顺利完成换血疗法$

此外，换血治疗过程中保持体温的稳定对于减少并发 症也具有重要的作用，由于大量输入低温血液容易发

生低体温，因此换血疗法血液需经加温仪器加温至

36〜37 °C后再行输入，以减少低体温的发生。对于

换血疗法患儿还应注意舒适护理，保持患儿安静，可

采用糖水安慰奶嘴进行安抚，缓解患儿的烦躁，必要 时可遵嘱再次予鲁米那镇静，以保证换血疗法安全$3. 4换血治疗后注意事项换血治疗后根据患儿有

无贫血决定是否输血$换血治疗后组织内的胆红素 可回入血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解,

以及换入红细胞的衰老破坏，均可使血清中胆红素再

次升高或超过换血疗法前浓度$因此，应继续进行蓝 光照射治疗和胆红素监测，观察患儿黄疸程度、神志、

肌张力；有无嗜睡、肌张力低下、烦躁、抽搐等胆红素 脑病的早期表现$必要时按换血疗法指征进行再次 换血治疗$通过回顾性分析发现，本中心新生儿换血疗法的 主要原因是不明原因的高胆红素血症，通过外周动静 脉自动换血治疗的方法较国外采用脐静脉换血治疗

既可以有效降低胆红素水平，同时发生呼吸暂停、败 血症等并发症发生几率较小，但换血过程中应严密观

察且加强随访$参考3 献*1+ Chen H N\"Lee ML TsaoL Y.Exchangetransfusionusingpe-

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漫画集对腹股沟斜疝儿童手术前访视效果的影响陈英楼毅钟菊红杨佳讯（浙江省杭州市儿童医院供应室，浙江杭州310006）摘 要 目的探究漫画集式术前宣教对腹股沟斜疝患儿术前访视效果的影响。方法选取2017年5月一2018

年5月于我院小儿外科进行腹股沟斜疝手术的138例患儿为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和实验 组，每组各69例。对照组采取常规方法在患儿术前1d进行术前访视，实验组根据患儿的身心发展状况编制与手

术过程相关的漫画集，并在术前1d采用漫画集的方式对患儿进行术前访视。对比两组患儿在进入手术室时血压 及脉搏的变化情况。以及进入手术室和进行麻醉诱导时的配合度$结果实验组患儿在进入手术室准备手术的过

程中，血压迅速升高、脉搏加快的例数以及比率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）$实验组主动配

合护士进入手术室，并进行术前麻醉诱导患儿的配合度显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）$结论 通

过编制儿童喜爱的漫画集的方式对腹股沟斜疝患儿进行术前访视，能够有效地提高访视效果，降低患儿及其家属

对手术的紧张恐惧心理,提高患儿的配合度和依从性$关键词 漫画集；术前访视；腹股沟斜疝；健康宣教；护理；患儿Keywords Comic book； Preoperative visit； Inguinal hernia; Health education； Nursing；Childrenpatients中图分类号：R473. 72 文献标识码：B DOI： 10. 16821/j. cnki hsjx. 2019. 11. 015小儿腹股沟斜疝是鞘状突未闭或者是闭合不全 所致，常发生在1岁以内，新生儿发病率为1%~5% ,

心理和抵抗情绪,需要护士在手术前对患儿进行术前 访视。研究⑵表明，术前访视能够有效缓解患者术前

低体重儿及早产儿的发病率更高$传统经腹股沟斜 的焦虑情绪，维持平稳的生命体征，提高手术效果$ 本研究将漫画集引入对腹股沟斜疝患儿的术前访视 中，取得了显著效果，现报告如下$疝疝囊高位结扎术被认为是治疗小儿腹股沟斜疝的

金标准［1］。由于患儿年龄较小，对手术容易产生畏惧作者简介：陈英（1982 — ）,女，本科，浙江杭州，主管护师，研究方I：供应室医疗器械维护与管理