丝 至 卫生经济研究２０１３年８期总第３１６期 美国卫生费用的研究和启示 胡善联１，２ （１．复旦大学公共卫生学院，上海２０００３２；２．上海市卫生发展研究中心，上海２０００４０） 中图分类号：Ｒ１９ 文献标识码：Ｂ 根据报道，２０１２年为近半个世纪美国医疗费用 增长最为平稳的一年［１］。尽管美国的医疗改革并没有 实质性启动，但医疗费用的增长有了一定程度的控 制。本文就此进行分析，以期对我国控制医疗费用的 增长有所启示。 一、美国卫生总费用的变化［２－３１ 根据最新的ＯＥＣＤ Ｈｅａｌｔｈ Ｄａｔａ ２０１２报道，美国 ２０１０年卫生总费用占ＧＤＰ的１７．６％，比ＯＥＣＤ（经济 合作发展组织）国家平均（９．５％）要高出整整８．１个百 分点；人均卫生总费用高达８２３３美元，是ＯＥＣＤ国 家人均卫生总费用（３２６８美元）的２．５２倍。２００９— ２０１０年，美国的卫生总费用年增长率已下降到 ２．７％。 与日本、法国相比，美国在医疗价格方面有很大 不同。日本、法国各有统一的费率，不管到哪个医院 或找哪个医生看病，收费标准均是相同的。而美国则 不同，收费标准取决于患者参加何种医疗保险项目。 在日本，如果一个地区的医疗费用高于预测水平，就 要求降低费用。法国有一个ＣＮＭＡＴＳ组织，对各种医 疗服务项目进行监测，一旦发现某个地区的某种服 务费用增长超过预期，就会干预并降低该种服务的 价格。监测医生使用仿制药的情况，并把医疗保险病 人送到使用仿制药多的医生那里。美国不能随便改 变收费，要改变Ｍｅｄｉｃａｒｅ的收费标准需要国会批准。 同样，美国的商业保险公司是没有办法来控制医疗 费用的。 美国人均每年要花费９００美元用于医疗费用管 理，且信息系统还存在不少问题，而法国的支付方式 与美国相同，但只需人均３００美元的管理费用。同 时，美国医院提供了过量的服务，造成了较高的医院 费用。美国医疗服务的价格比ＯＥＣＤ国家平均要高 文章编号：１００４—７７７８（２０１３）０８—０００９—０３ 出８５％。一次住院平均花费，美国要１８０００美元，而 加拿大、荷兰和日本只需４０００—６０００美元，ＯＥＣＤ国 家平均为６２００美元。 在３５个ＯＥＣＤ国家中，只有美国、墨西哥、智利 三个国家在卫生总费用中公共支出比例低于５０％ （美国为４８．５％），ＯＥＣＤ国家的平均水平为７２．２％。美 国的每千人医师数为２．４人、每千人护士数为１１人， 前者低于ＯＥＣＤ的均值（３．１人），后者高于ＯＥＣＤ的 均值（８．７人）；每千人床位数为２．６张，也低于ＯＥＣＤ 的平均水平（３．４张），这与近年来缩短住院时间和开 展大量日间手术有关（见表１）。 表１ 美国与ＯＥＣＤ国家主要卫生资源比较 资料来源：ＯＥＣＤ Ｈｅａｌｔｈ Ｄａｔａ ２０１２。 美国在治疗上往往存在过度检查，这也是造成 高额医疗费用的一个原因（见表２）。在断层扫描仪 （ｃｒＩ’）和核磁共振仪（ＭＲＩ）检查方面，美国每千人分别 检查２６５次和９８次；在设备配置方面，每百万人 ＣＴ４０．７台、ＭＲＩ ３１．６台，远高于ＯＥＣＤ国家的每百万 人２２．６台、１２．５台。在扁桃体摘除术、冠状动脉搭桥 术、膝关节置换术、剖腹产术的开展数量上也高于其 他国家。这些过度检查与医生的防卫性措施、病人的 要求和诊断费用由医疗保险支付、按项目支付等因 素有关。美国Ｄａｒｔｍｏｕｔｈ大学的研究证明，美国国内 各地医疗实践存在着很大的差异，不同年份的调查 显示，冠状动脉搭桥手术率、髋关节和膝关节置换术 ９ 美国卫生费用的研究和启示＼胡善联 卫生经济研究２０１３年８期总第３１６期 率等在不同地区存在着四五倍的差异。 表２ 美国与ＯＥＣＤ国家的 大型医疗仪器和开展手术比较 不理想。以出生时的期望寿命为例，美国从１９６０年 到２０１０年的５０年中，期望寿命仅提高９岁。而同期 日本增加１５岁，ＯＥＣＤ国家平均增长１１岁。２０１０年 项目 美国在 夏家 美国的平均期望寿命仅７８．２岁，低于ＯＥＣＤ国家平 均期望寿命（７９．５岁）。美国的体重过重和肥胖率在 ＯＥＣＤ国家中也是最高的，哮喘的住院率（１２０．６／１０ 万）也比ＯＥＣＤ国家的平均住院率高（５１．８／１０万），说 明美国的初级卫生保健工作还有很大差距。 美国的医疗费用很高，但质量是全球最好的。以 冠状动脉搭桥术为例，美国的价格比加拿大、澳大利 亚和法国高出５０％，比德国高出一倍（见表３）。其中 原因可能是美国医生的收入要高于其他国家，同时应 资料来源：ＯＥＣＤ Ｈｅａｌｔｈ Ｄａｔａ ２０１２。 美国尽管投入了大量的卫生资源，但健康效果并 表３ 美国和ＯＥＣＤ国家各种手术价格的比较（美元） 用了较贵的诊断程序。由于美国有许多不同的医疗保 险制度存在，因此也没有积极性去降低医疗费用。 资料来源：Ｋｏｅｃｈｌｉｎ等（２０１０）。 美国的手术等候时间是ＯＥＣＤ国家最短的。相 对来讲，只有２０％的病人预约专家需要等待４周以 上，７％择期手术病人需要等待４个月以上。美国肿瘤 患者有较好的治疗效果。２００４—２００９年乳腺癌病人的 ５年生存率为８９．３％，高于其他ＯＥＣＤ国家（８３．５％）； 结肠直肠癌的５年生存率为６４．５％，也优于其他 ＯＥＣＤ国家（５９．９％）。美国ＦＤＡ批准新药的时间较短， 的状况，导致医疗需求减少。其次与美国实施卫生保 健法后采取了一系列节约成本的措施有关。目前，美 国政府正在执行“病人保护和可负担的保健法案” （Ｐａｔｉｅｎｔ Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ａｆｆｏｒｄａｂｌｅ Ｃａｒｅ Ａｃｔ），企图通 过法规和财政的激励作用，来推行健康管理模式，按 病种支付费用。通过信息系统来实行居家管理，减少 住院，达到在短期内控制医疗费用增长的目的。政府 还提倡护士家访措施，提高服务质量和降低费用。采 用奖励和惩罚并举的手段来减少手术前的抗生素使 从新药上市到使用的时间平均为１．３年，使患者有更 多的机会使用新药。此外，在医院安全和医疗质量方 面也是全球领先的，在实验研究转化成临床实践方 面也做得较好。美国目前受到全球关注的是推行 ＡＣＯ体系（ａｃｃｏｕｎｔａｂｌｅ ｃａｒｅ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ），这是服务 提供与医疗保险相结合的一种新型医疗保健模式， 目的是寻求更好的风险分担方式，促进协调发展，对 患者的治疗成本和结果负责；将患者和家庭动员起 用，鼓励使用电子病历和最佳医疗实践模式。对终末 期病人，鼓励其使用临终关怀、舒缓护疗或入住护理 院机构而不是去大医院治疗等。过去政府对医疗机 构主要是根据服务的数量来支付，现在已转向根据 服务的质量来支付。 来，应用健康指导及其他干预措施，减少再次住院。 二、近年来美国医疗费用增长缓慢的原因分析 １９６６年美国推行联邦老人健康保险（Ｍｅｄｉｃａｒｅ） 以来，可以说近５年是美国医疗费用增长最平稳的 阶段。美国的医疗费用增长率与通货膨胀率之差已 从２０００年的５．２％缩小到２０１２年的１．７％。奥巴马政 近年来美国医疗费用增长缓慢是多种原因引起 的。首先在２００９年６月前，美国一直处于经济衰退 府推行美国卫生系统改革后，从２０１４年１月起将扩 大健康保险的覆盖面，估计将有２１００万人参保。根 据美国政府的精算，２０１４年的医疗费用将增加１０００ 亿美元。２０１２年美国的卫生费用已突破２．６７万亿美 元，占ＧＤＰ的ｌ７．０４％，比２０１１年的１７．１２％稍有下 降。２０１２年美国在医疗服务利用率上有所增加，如医 院、居家护理和药品，但与以往相比还是增长较少 的。美国使用的药物中，８０％是价格低廉的仿制药。 ２０１４年开始将推行美国卫生保健交流（ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｅｘｃｈａｎｇｅ），有望减少消费者的选择，从而保持健康保 险计划之间的竞争，降低医疗保险的价格。医院和医 生也已同意降低收费，换取更多的参保人员数量。 ２０１２年比较分析结果显示：医院费用、处方药 费、居家护理费用是增长的，而医师服务费用和实验 室检查项目的费用是下降的（见表４）。 表４ ２０１２年美国医疗费用的变化 三、美国枪击案的经济损失 最近研究证明，美国每年因枪击案造成的经济 损失是沉重的（见表５），包括因枪击造成的创伤和死 亡，还有法庭诉讼、心理治疗、保险成本、急诊救护和 住院等费用。２０年前Ｔｅｄ Ｍｉｌｌｅｒ曾进行过类似调查， 当时酗酒驾车的经济损失是最高的，每个因枪击死 亡的病例平均为１４５００美元；２０１０年每例增加到 ２８７００美元；Ｊ９９２年美国有１７１８００例因枪击创伤者， 花费近３０亿美元；２０１０年有１０５１７７例因枪击死亡 和创伤者，成本达到１２０亿美元。美国的Ｍｅｄｉｃａｉｄ支 付了枪击案的２８％住院患者、３７％的住院床Ｅｔ和 ４２％的住院费用。总之，大约接近５０％的枪击案医疗 费用是Ｍｅｄｉｃａｉｄ支付的。在美国田纳西州首府纳什 维尔枪击案中，Ｍｅｄｉｃａｉｄ支付的费用更是高达７９％。 美国枪击案的经济损失虽然是巨大的，但要废 除枪支买卖，民主党和共和党之间还存在很大的分 歧和斗争。比利时政府几年前管制枪支买卖，目前出 生时的期望寿命已上升到第三位。因为枪杀案死者 大部分是年轻人，降低了人群的期望寿命。 美国卫生费用的研究和启示＼胡善联 卫生经济研究２０１３年８期总第３１６期 表５ ２０１０年美国因枪击案而付出的代价 项目 费用（亿美元） 因失去工作减少的税收 ５４ 法院诉讼费用 ４７ 枪击案死者和受伤者的医疗保险费用 １４ 患者精神卫生保健的费用 １．８ 医疗保险申报过程的费用 ２＿２４ 对枪击受伤的应急费用 １＿３３ 四、启示 美国是全球最富有的国家之一，但也是一个欠 健康的国家。２０１ １年国家研究委员会报告证实，美国 ５０岁以上老年人死亡率与国际相比存在很大差距。 与１６个高收入国家相比，在９个卫生领域中存在着 差距，如婴儿死亡率，创伤和杀人，未成年人怀孕和 性传播疾病、ＨＩＶ和艾滋病，药物相关的死亡，肥胖和 糖尿病，心脏病、慢性呼吸系统疾病、关节炎造成的 失能。这与美国卫生系统高度碎片化、公共卫生或初 级卫生保健资源投入有限以及拥有大量没有医疗保 险的人群有关。 卫生费用应该有一个合理增长的速度。美国这 几年由于采取了一系列控制政策，如推行健康管理 模式和按病种支付方式，通过卫生信息系统和社区 护士工作，让患者和家庭参与疾病管理，减少住院服 务的利用，同时采用奖励和惩罚的财政措施对医疗 机构和医生的行为进行监督，使医疗费用的增长得 到了控制。但随着美国医疗保险覆盖率的增加，今后 还会出现诱导卫生费用增长的可能。 美国将卫生费用增长率与通货膨胀率进行比 较，观察两者之间的差距是否逐渐缩小，不失为评价 卫生费用增长的一个很好指标。我们过去也经常用 卫生费用的年增长率与ＧＤＰ的年增长率来比较，但 发现波动很大，能否用差值来比较，是否有一定的规 律，也值得我们进一步探讨。 参考文献： ［１］Ｄｅｎｎｉｓ Ｃａｕｃｈｏｎ：Ｈｅａｌｔｈ Ｃａｒｅ Ｃｏｓｔ Ｇｒｏｗｔｈ Ｓｈｏｗｓ Ｓｉｇｎｓ ｏｆ Ｓｔａｂｉｌｉｚｉｎｇ．ＵＳＡ Ｔｏｄａｙ．Ｓｅｃｔｉｏｎ ２Ｂ． Ｍａｒｃｈ ５，２０１３． ［２］ＯＥＣＤ．ＯＥＣＤ Ｈｅａｌｔｈ Ｄａｔａ ２０１２：Ｈｏｗ Ｄｏｅｓ ｔｈｅ Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ｃｏｍｐａｒｅ．Ｗ－ｖ￣ｒｗ．ｏｅｃｄ．ｏｒｇ／ｈｅａｈｈ／ｈｅａｌｔｈｄａｔａ． ［３］Ｋａｎｅ Ｊ．Ｈｅａｈｈ Ｃｏｓｔｓ：Ｈｏｗ ｔｈｅ Ｕ．Ｓ．Ｃｏｍｐａｒｅｓ ｗｉｔｈ Ｏｔｈｅｒ Ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ．ＰＢＳ ＮｅｗｓＨｏｕｒ．２０１２． 收稿日期：２０１３—０３—１８ （责任编辑叶向明） Ｊｊ