病历质量评审标准及奖惩办法

医生姓名：

项目 分值 病人姓名：

检查要求 科别： 病案号： 住院日期：

扣分标准 年 月 日至 年 月 日

扣分分值 扣分及理由 项目得分 一、入院记录（25分） 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确。 缺项或写错或不规范 项 主 诉 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 2 2、主要症状部位、性质、程度及时间， 则上不出现诊断名称。 1、现病史与主诉相关相符。 主诉中原 主诉超过20个子，未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中 发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 2 1 2 2、起病时间、地点、可能原因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描 述；伴部位、时间、性质、程度及伴随症状描述 不清现 病 史 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体 重改变及与本病有关的过去疾病史等）。 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另 起一行予以记录。 1/项 随症状与体征描述。 8 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述 或描述有缺陷 1/项 1/项 一般情况未描述或描述不全 1 未记录或未另行记录 1 1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分 泌系统3 缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 等重要的疾病史。 2、手术、夕卜伤史，重要传染病史，输血史。 缺手术史、夕卜伤史、传染病史、输血史 1/项 既 往 史 3、药物过敏史。 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、 或与首页不一致 1 项目 分值 检查要求 缺个人史 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 个 人 史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地 方病接触史及不洁性生活史。 1 遗漏与诊治相关的个人史 项 2、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、 难产、流产等）。 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 项 缺遗传史 家 族 史 2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。 1、按系统循序书写，包括生命体征、发育、营 养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神 经系统等。要求项目齐全，填体格 检查 写完整、正确，心 界及某些阳性体征（如肝脾大等）必5 要时用图表 示。 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查 缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大 的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录 父母情况 1 1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的 病史及类似本病病史。 1 遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 项 项 生命体征和全身一般情况（发育、营养、 神志、表情、体位、步态等）记录不全 1 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述， 鉴别诊断有关的阴性项目充分。 且与 与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或 诊断品奎力U者未查相关区域淋巴绐 2/项 3、专科检查情况全面、 正确（限有专科要求的病 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未 记或记录不全 2/项 历）。 有辅助检查结果未记录 1 辅助 检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明 检查日期、外院检查注明医院名称。 缺日期和医疗机构名称 项 项目 分值 检查要求 扣分标准 主要诊断与主诉不一致 待诊未列出临和先考虑至少 2个可能性 扣分分值 扣分及理由 项目得分 2 诊断 2 主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称 规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床首先 考虑的至少2个可能诊断，并在疾病名称后加 最较大的诊断 待诊疾病无修正诊断或记录不规范 “？ ”，有修正诊断及标注日期、签名。 次要诊断有重要遗漏 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 1、记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。 其他 1 2、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患 者入院后24小时内完成，入院日期和记录日期应 具体到时、分。 缺医师签名或签名者无执业医师资质 1 入院日期、记录日期未具体到时、分 项 *无入院记录；或入院记录未在患者入院后 24小时内完成；或非执业医师书写入院记 录 二、病程记录（40分） 单项扣分 5 1、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8小时内完成。 无首次病程记水或木存患白入院后 内完成 8小时 单项扣分 2、将入院病史、主要疾病、体检及辅助检查归 纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性 强。 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳 提炼，条理不清 2 3、拟诊讨论应紧扣病例特点， 写出对诊断的分析 思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对 治疗中的难点进行分析讨论。 无分析讨论、无鉴别诊断 4 分析讨论不够、鉴别诊断不够 2 首次 病程 记录 4、针对病情制订具体明确的诊治计划， 体现出对 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2 患者诊治的整体思路。急危重病人应记录上级医 师指导意见。 急危重病人缺上级医师指导意见 2 项目 分值 检查要求 扣分标准 无上级医师首次查房记录或入院后 时内无主治医师及以上人员查房记录 48小 扣分分值 扣分及理由 项目得分 单项扣分 上医首查级 师 次 房 5 上级医师首次查房记录应在患者入院后 48小时 急危重病人入院后副主任及以上职称医师 未即时查房 未记录上级医师查房对病史有无补充、查 体有无新发现 2 内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职 称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师 姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体 征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和 治疗计划（医嘱）。 1 记录 无分析讨论、无鉴别诊断分析 分析讨论不够，或与首次病程记录中的内 容雷4 3 同 1、主治医师每周查房不少于 2次，主任医师每周 查房日上医查常 级 师 房 5 不少于1次。 2、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变 的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。 3、副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步 分析以及对诊疗的意见。 主治医师每周查房少于 周查房少于1次 2次或主任医师每 2 主治医师日常查房无内容、无分析、无处 理意见或其它缺陷 1~3 记录 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的 意见 1~3 4、对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人 员进行对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑 难病疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持 人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 5、上级医师日常查房时应对重要的辅助检查异常 结果进行分析、评价。 日上医查常 级 师 续 房 主治医师查房记录每周 2次以上 加1分 例讨论，或无分析、内容简单，或记 录内容有明显缺陷 1~3 无分析、评价 1 记录 6、上级医师查房加分项。 副主任以上医师查房记录每周 1次以上 加1分 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 1、记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针 对性地日常 病程 记录 15 2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天 1 次，病观察并记录所采取的处理措施及效果。 未及时记录患者病情变化、观察记录无针 对性、对新的阳性发现无分析及处理措施 等 1/次 重至少每 2天1次，病情稳定至少每 3天 1次，病情变未按规定记录病程记录 1/次 化时随时记录）。 3、记录异常的辅助检查结果及临床意义， 有分析、 处理意见及效果。 未记录异常的检查结果，或无分析、判断、 处理的记录 1/次 4、记录所米取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的 理由及未记录所米取的重要诊疗措施；未对更改 的药效果。 5、加强医患沟通，及时书写沟通记录， 对所患疾 病诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、重要 事项等方面进行有效沟通，及时了解患者或家属 意愿，医患沟通记录应有患方签名。 6、常规会诊应在 48小时内完成，急会诊应在 分钟内到达现场 7、请会诊记录由经管医师书写，要求内容完整， 要有会诊申请理由及目的，并由上级医师审签 8、会诊医师应有经管医师陪问下查看病人， 写会诊意见 9、病程中应记录会诊医师意见及执行情况 并书 10 常规会诊申请发出后 48小时内未完成 对病宿危重患者，病程中未记录向患者近 亲属告知的相关情况 物、治疗方式进行说明 1/次 2 2/次 请会诊记录不规氾，缺申请会诊的理由及 目的 会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要 解决的问题 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 1/次 1/次 10、有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完 成，并在无有创检查（治疗）操作记录或未在操作 结束后操作结束后 24小时内完成操作记录 11、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录 应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般 情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及 术后注意事项，以及操作者姓名 项目 分值 检查要求 12、输血或使用血液制品当天病程中应有记录， 内容包日常 病程 记录 续 括输血指征、输血种类及量、有无输血反 应，输血后应有病情分析、效果评价记录。 24小时内完成 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记 录未记录操作过程、有无不良反应、注意 事项及操作者签名 扣分标准 单项扣分 1/次 扣分分值 扣分及理由 项目得分 输血或使用血液制品当天病程中无记录或 记录有缺陷 1/次 13、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6小时 无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在 抢救1/次 内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情 况、抢结束后6小时内完成 救时间及具体措施、效果，参加抢救医务 人员姓名及职 抢救记录内容有缺陷或无副高及以上主持 1/次 称（应有副高及以上医师参与抢 救），开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 1 无交、记录，转科记录、阶段小结 14、交、记录，转科记录、阶段小结（每月 一次）应在规定时间内完成。 1/项 未在规定时间内完成 项 与记录，转出与转入记录雷同 15、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程记录中 应有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分 析、讨论记病程记录中缺所选临床诊疗技术应用的理 由及病情分析、讨论 1 2/项 录，应用后所取得的效果 （病情转归、 不良反应、意外应用后所取得的效果（病情转归、不良反 应、情况等）以及相应级别医务人员 的分析、讨论和评估有记录。 意外情况等）以及相应级别医务人员 的分析、讨论和评估无记录 2/项 抗菌药物、品和第一类精神药品的 使用16.各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生 选择使无病程记录 2 用该类药物的理由和对药物治疗效果、副 作用、病情变化的分析、讨论和评估记录，特别 是抗菌药物、所选药物的理由无记录或理由不充分 所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨 论和评估记录 1/项 品和第一类精神药品的使用 要详细记录。 项 17、出院前应有上级医师同意出院的病程记录 18、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有 相关记录及患方签名。 19、其它 缺上级医师同意出院的记录 自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人无 有相关记录及患方签名。 1 1 病程书写有其它欠缺、缺项、漏项 酌情扣分 项目 围手 术期 分值 检查要求 1、术前小结应包括简要病情、 术前诊断、手术指 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 10 征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意 事项等。 无术前小结或有缺项、漏项等 1 记录 择期中等以上手术无术前讨论记录 2、择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨 论记录，内容包括术前准确、手术适应症、手术 风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案， 医师签名。 术前讨论记录不规范、缺医师发言、记录 内容无针对性、无实质性讨论内容、缺记 录医师签名 单项扣分 项 3、应有手术者术前查看患者的记录。 手术当日或前日无术者查看患者的记录 3 4、手术前一天应有病程记录。 无手术前一天病程记录 2 5、有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。 无手术前、后麻醉医师查看患者记录 2 无手术记录或未在术后 6、手术记录由手术者在术后 24小时内完成，内 24小时内完成 单项扣分 非手术者或一助书写的手术记录 5 容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊 断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及 输血、标本等情况。 缺项或写错或不规范 项 无手术医生签字（包括由一助书写的） 2 7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。 包括患 无麻醉记录 单项扣分 者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术 方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时 间、麻醉期间未记录麻醉中的病情变化和处理措施 用药、特殊或突发情况及处理、手 术起止时间、麻醉医师签名等。 缺项或写错或不规范 项 1/项 8、手术安全核查由手术医师、 麻醉医师、手术室 护士一方，分别于麻醉实施前、手术开始前和患 者离开手术室前，共问对患者身份、手术部位等 内容进行核查，并逐项填写《手术安全核查表》 及三方签名，不得提前填写《手术安全核查表》。 缺《手术安全核查表》 未逐项核查相关内容并填写《手术安全核 查表》或填写有缺陷 单项扣分 1 缺手术医师、麻醉医师和手术室护士任何 一方签名 项 项目 分值 检查要求 9、手术结束后巡回护士应即时完成手术清点记 录。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手 术名称、术中使扣分标准 缺手术清点记录单 扣分分值 扣分及理由 项目得分 1/次 用各种器械和敷料数量的清点核 对情况、巡回护士和手术器械护士签名。 手术清点记录无巡回护士、器械护士签名 术中改变手术方式、摘除器官应无沟通记 录或沟通记录缺患方签名 项 10、术中改变手术方式、摘除器官应有沟通记录 和患方围手 术期 记录 续 签名。 11、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写 完成，内容包括时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术1 缺术后病程记录或记录不规范 2 简要经过、术后处理措施、术后应 当特别注意观察的事项等。 缺项或写错或不规范 项 缺术后三天中某一天的病程记录 12、应有术后连续 3天，每天至少一次的病程记 录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。 术后3天内无手术者或上级医师查看患者 的记录 三、出院或死亡记录（10分） 1/次 1 缺出院（或死亡）记录或未在患者出院 （或 死亡）后24小时内完成 单项扣分 1、了思有出阮（夕匕匚） 24 小时内兀成，记顶内 容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 出院出院或死亡记录缺医师签名 2 情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡 记录内容同出院 或 死亡 记录 10 上述要求外，应记录病情演变、抢救 经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/项 诊断治疗方案不合理，不符合规范要求 主要的治疗 3~5 2、诊疗经过要记录简要的诊断经过， 用药名称、剂量、疗程、用量，手术病人要记录 手术名主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量， 手称、方式及病理结果，治疗过程中出现的 并发症或不良术名称、方式及病理结果，治疗过程中 出现的反应等。 3、出院诊断规范、全面，符合疾病分类 1/项 并发症或不良反应等无记录或不规 范、有缺陷 ICD-10 出院诊断诊断不全面，有缺陷 1~2 标准。 项目 分值 检查要求 4、出院情况包括患者自觉症状、 出院时症状、体 扣分标准 缺患者出院时症状、体征、辅助检查结果， 伤口愈合情况，留置管、石膏及拆线等情 况的记录 扣分分值 扣分及理由 项目得分 征及辅助检查结果，手术病人应说明伤口愈合情 况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况。 5、出院医嘱应包括具体休息时间， 继续治疗的医 嘱，出院带药应注明药品名称、剂量、用法、疗 程、总量及停药时间，有伤口的应交代出院换药 的有关事项，康复活动指导意见，有关随访及其 他需要特别关照病人出院 或 死亡 记录 续 的注意事项。 项 缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、 用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未 交代换药及拆线有关事项，有关随访及需 要特别关照病人的注意事项交代不清楚 项 死亡病历缺死亡病例讨论记录 2 死亡讨论未在患者死亡后一周内完成 6、死亡病例讨论记录内容符合规范， 在患者死亡 一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加 人员姓名、每位发言人的具体讨论、分析意见及 主持人小结意1 未记录每位发言人的具体讨论意见 1 见。 无主持人总结意见或总结意见不全面 记录不规范、无实质性讨论内容、字迹潦 草不易辨认、无记录医师签名 四、病案首页（5分） 2 项 病案 首页 首项医疗信息未填写 5 各项目填写完整、正确、规范。 某项未填写、填写不规范、填写错误 五、知情同意书（10分） 单项扣分 项 1、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签 署意见手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者 签名知情 同意 书 单项扣分 并签名的知情问意书。 10 2、手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规 范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发 的知情同意书 缺项或写错或不规范 项 症、风险、患者签名、医师签名等。 项目 分值 检查要求 3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情 同意书。 扣分标准 使用自费项目无患者签名的知情同意书 扣分分值 扣分及理由 项目得分 1 4、选择或放弃抢救措施应有患者近米属或委托人 签署意放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签 名的医疗文书 见并签名的医疗文书。 知情 同意 书 续 5、非患者签名的应签署授权委托书。 非授权委托人签署知情同意书 6、病情危、重患者应由经治医师或值班医师向患 者家属或代理人告知病情，并由患方签名的病危 通知书。 病情危、重患者无患方签名的病危通知书 非患者签名无授权委托书 1 2 1 1 六、医嘱单及辅助检查单（5分） 1、每项医嘱应有明确的开具或停止时间。 医 嘱 单 2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医 嘱内容。 医嘱开具或停止时间不明确 1 2 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1 3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。 医嘱无医师签名 住院48小时以上无血尿常规化验结果； 未转抄门诊化验结果 也 1 1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。 辅助 检查 单 3 2、已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化 验结果记录（乙肝五项、丙型肝炎、转氨酶、 艾滋病、梅毒等九项检测 ） 3、手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出 凝血时间、HBSAG血常规、尿常规、血型、心电 图、胸片 1 已输血病例中无输血前九项检查报告单或 化验结果记录 2 术前常规检查缺项 项 等）。 4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记正确。 检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 1 5、化验单粘贴准确无误。 化验报告单粘贴错误 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报 告单 1 6、住院期间检查报告单完整无遗漏。 项目 2 扣分分值 分值 检查要求 扣分标准 七、基本原则（5分） 扣分及理由 项目得分 1、严禁涂改、伪造病历记录。 有涂改或伪造行为 修改处注明 修改不规范，病历中夹带其他病人资料 单项扣分 2、修改时，应在错处用双划线标识， 资料 修改日期及修改人签名。病历中不得夹带有其他 病人的1/处 记录缺医生的亲笔签名 3、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清 楚。 书写 基本 1/次 4、病历中各种记录单眉栏填写齐全 5 （如姓名、病 记录单一般项目（如姓名、病案号等）填 写不完整或信息记录有误 1 案号等），一般信息记录准确无误。 5、字迹清楚，贞面整洁，病历排序正确，不缺页、 少页。 原则 字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排 序有误、缺页、少页 1~2 6、病历内容应客观准确不得互相矛盾。 病历中记录内容互相矛盾 2 7、病历中严禁拷贝错误。 系拷贝行为导致的严重错误 医师、护理，以及辅助检查报告未签字或 潦草不能够辨认 单项否决 8、完善病历中的医师、 护理，以及辅助检查报告 的签 1/处 字（包括经治医生和上级医师）。 说明：

1. 本标准适用丁医疗机构的出院病历质量评价。

2. 出院病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历＜ 75分

3. 表中所列单项否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分。

4. 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）。 5. 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

抽查方式：每月的第二周周一下午 2:00开始，从上月的病历中随机抽取（原则为：每个住院医抽取 2份病历）。

考评方式：由医务科组织。考评人员：霍江、邓云活、潘万金、龙孝彬、丁洪浪组成，并按考评标准打分，以平均分计算其最后得分法：甲级病历每份奖励100元，乙级病历不奖不惩，丙级病历每份惩处 50元（从绩效中扣出）。

奖惩办