ICU督查表

新泰市第二人民医院督导检查表（ICU管理）

科室： 参加人员： 日期： 年 月 日

检查内容 4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★） 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 7..重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。 8..符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 9..科室内有定期质量评价。 10.重症监护患者入住、出科存在问题 原因分析 整改措施 整改效果评价

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符合指征≥90%。 11.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 4.8.3.2. 实施重症患者联合患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。 2.患者诊疗活动由高年资主治3.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 4.有符合转出标准患者及时执行流程，无推诿现象。 查房制度，医师及以上人员主持与负责。 持与负责。 转到相应科室的相关规定和 4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 关性肺炎、3.有医疗废物管理相关规定导管所致及措施。 血行性感染、留臵导4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导

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尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） 4.8.5.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。 尿管相关性感染等相关制度及措施。 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 6.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4..质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。 2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 4.8.5.2 重症医学科有质量与安全管

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理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 4.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。 具体措施。 实际死亡率、重症患者压疮发