学校： 年级 班级 姓名 性别 民族 学号： 出生日期： 年 月 日 入学日期： 年 月 日 学年 项 日 目 期 既往病史 身 高 (cm) 体 重 (kg) 肺活量（ml） 血 压 (mmHg) 脉 搏 (次/分) 视 力 项 目 上 裸眼视力 学 期 近 视 力 下 裸眼视力 学 期 近 视 力 听 力 左 右 第一学年 第二学年 第三学年 肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其他□ 左 右 左 右 左 右 沙 眼 色 觉 嗅 觉 口 腔 心 脏 肺 肝 脾 胃 肠 脊 柱 四 肢 平 足 皮 肤 传 染 病 血常规 医 院 盖 章 或 校 医 签 字
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