机械伤害事故案例汇编一

未停车调机器 手指被绞伤

事故经过

1、2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。

2、郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。

3、突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。

事故原因

郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。

防范措施

1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。

穿风衣修机器 右大腿被绞断

1、某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。

2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。

事故原因

1、未断电停机便进行检修作业。

2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。

3、皮带轮无安全罩。

防范措施

1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。

2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣长衫。

3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等）必须装有安全防护罩。

系统不检测 导致人夹伤

事故概况

杭州市某单位2007年3月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。

事故经过大致如下：该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。

事故现场勘查情况

该电梯为杂物电梯，4层4站4门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常；检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹；对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器；对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。

事故原因

1.直接原因

在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即：曳引能力下降导致溜车；由于制动力矩不足导致溜车。

经过现场的检查，本事故梯不存在以上2种情况。

在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13型用于控制直流线路的安全继电器(在GB7588以及JG135中都明确指出，用于安全回路的继电器应选用DC-13，控制直流电磁铁)。现场勘查发现，在用的非安全继电器触点有轻微灼烧痕迹。对照该台杂物梯的控制回路，可以推断当该非安全继电器因频繁动作、承受功率过大等原因出现触点粘连状况时，虽然地下层楼厅门未关，但是安全回路也会发出错误信号，认为厅门关闭正常。这时如果有人在其余楼层触发呼梯按钮，电梯就会在开门情况下启动运行，而且该类型电梯虽然对安全继电器触点分断情况有监控功能，但对开关触点粘连状况未作监控。因此可以推断出，由于采用非安全继电器、触点粘连是造成此次事故的原因之一。其次，对照机房控制柜中的线路和该梯的PLC与安全回路电路图，发现该梯的非安全继电器线圈负极无接地。由于该梯长期在潮湿、油腻的环境下工作，地下层厅门门锁触点也长期处在潮湿的环境下工作，在继电器线圈负极无接地连接的情况下，其线圈有可能因为潮湿等环境影响通过大地(或厅门、轿厢等壳体)短接(此时，由于负极无接地，安全回路不会跳闸)，致使安全回路在厅门未关的情况下发出错误信号，造成电梯开门运行。

从以上的分析可以看出，该梯的电气元件配置及控制系统的某些缺陷造成了事故隐患，成为导致事故发生的直接诱导因素。

2. 间接原因

（1）电梯使用人员违反规定在运送货物时进入轿厢内，是造成事故的主观因素。

（2）从现场勘查情况看，该梯各层站入口明显位置未能严格按照要求张贴使用须知、警示标语，地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容，但不够具体。

（3）该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械保护装置及验证其状态的电气安全装置，也是造成事故的客观因素之一。

（4）该梯的电气图上标注出安全回路继电器的类型为GMR-4D/DC110V，但现场检查中发现其采用的是微型继电器，与图纸要求不符。电梯维修保养人员在日常维修保养工作中工作不到位，责任心不强；在关键电气元件的更换工作中，维修保养单位管理缺失，没有落实维修保养工作的相关质量控制程序，没有严格履行相关的审核程序。

（5）电梯使用单位管理制度不健全，管理责任不落实，也没有特种设备的持证操作人员，对使用人员上岗前的教育培训流于形式，使用人员安全意识淡薄，缺乏相关的应急知识。

事故预防对策

1.加强检测检验

从该案例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的：既有电气元器件配置的问题，又有控制系统设计上的缺陷，还有制造、安装方面不到位的因素。就该案例而言，使用单位的违规使用、管理缺失也是引发事故的主观因素。结合笔者参与的多起因开门运行导致剪切伤人事故的调查情况看，电梯门系统的检测检验在电梯的监督检验工作中占据

着举足轻重的地位。笔者认为，应加强对门锁回路、安全回路的检验，特别对线路中采用的继电器型号是否符合要求、线路及元器件是否得到保护等方面应给予高度重视。

2.增加电梯控制系统的型式试验要求

现行的GB7588—2003版标准中，要求进行型式试验的安全部件有门锁、限速器、安全钳、缓冲器、上行超速保护装置5项。笔者在多年的实际检验工作及事故调查中均发现：电梯控制系统的设计、安装缺陷及偶然误动作都会造成电梯的开门运行隐患。因此，笔者建议，应该把电梯控制系统(控制柜)也作为一个安全部件，增加对电梯控制系统(控制柜)的型式试验要求，并在安装后的验收检验中要求提供该梯的型式试验报告副本及附件(配置明细表)，以便在检验中对控制系统(控制柜)对照检查，要求提供的型式试验报告必须与实物一致或者覆盖本梯。

3.加强管理

在大多数情况下电梯发生伤人事故，除了设备本身的故障或缺陷外，与设备的使用单位以及维修保养单位都有着密不可分的关系。因此，对使用单位而言，应健全、完善的电梯使用管理制度，管理应到位，责任应明确；加强对使用人员的教育培训工作，强化安全意识，做到持证上岗；加强对电梯维修保养单位维修保养工作的监督力度，并要有书面的记录确认。

4.建立完善的监督机制

对维修保养单位而言，应坚持“定人、定时、定保养项目”的每周保养制度；聘用持有效资质证件的人员上岗工作；定期进行技术培训和安全教育，使维修保养人员熟悉所辖

电梯的各种性能、结构、电气结构图；完善在维修保养工作中的现场记录资料，特别是对运行记录、报修记录、保养记录应予以严格要求；从管理制度上强化维修保养人员的工作责任心和主观能动性；对所辖维修保养人员及其工作建立完善的监督机制。

19.6.28上海某钢铁厂卷扬机开式齿轮脱离事故

(一)事故概况

19年6月28日21时50分左右，上海某钢铁厂转炉分厂的指挥工潘某指挥额定起重量为750t的桥式起重机起吊盛满钢水的钢水包。当钢水包上升约1m时，钢水包突然坠落，使其倾斜在钢包车上，且又正对着钢包车操作室，使钢水倒出7. 8t引起大火。站在操作室门口的吕某、薛某和潘某见状立即离开。当消防队到现场灭火后，发现在操作室内傅某被烧伤，抢救无效死亡，司机也被灼伤，直接经济损失12万元。

(二)事故原因分析

1. 导致钢水包坠落的原因是卷扬机开式齿轮脱离，造成卷筒反转所致。

2. 开式齿轮出现脱离的原因是订货协议中要求按重级制设计制造，而制造厂将起升系统按中级制配套。因开式齿轮轴承支座强度不足，支腿焊接质量不符合安全要求，防罩结构不尽合理，又加上制造厂在组装轴承时，未按规定认真加油，现场安装中又未检查运转润滑状况，引起轴承损坏，致使轴承1只支腿水平变形30mm，另1支腿焊缝脱落，支腿支撑面板下陷9mm，使开式齿轮中心距拉开40mm，造成大小齿轮完全脱离。

3. 起重机安装后未经检验验收便投入使用，使设备有缺陷未被发现。

4. 钢包车操作室只有一扇门，没有安全门。

(三)预防同类事故的措施

1. 起重机安装后应按规定进行验收检验。

2. 钢包车操作室应设有安全门。

3. 应进行经常性的检查维护，发现异常情况及时处理。

违章操作 脚趾被夹掉

1、2006年2月3日，某化工厂黄磷车间抓渣机抓斗因钢丝绳越轨而失灵，抓渣机司机陈某告知班长龚某并找来检修工万某进行修理。

2、检修中万某和龚某用钢钎冲钢丝绳滑轮销子，冲了几分钟仍未折下。

3、万某想可能是滑轮卡得太死，想让滑轮转动一下，便指挥陈某将抓斗提一下。此时龚某由于站位不合理，右脚正处于抓斗开口危险部位，抓斗提升闭合时将龚某右脚四脚趾夹掉。

事故原因

这是一起因无协调配合违章蛮干而造成伤害的误操作事故。检修时龚某站位不合理，将脚放在抓斗开合位置，万某指挥上提抓斗前没有检查人机安全状态，而且站在看不到龚某下身位的抓斗另一侧，司机陈某没有认真观察便起吊，在违章指挥和误操作中龚某右脚

四脚趾被夹掉。

防范措施

加强特种作业安全教育和技能培训，倡导规范化训练，提高自我保护意识，确保检修作业中安全措施落实到位。

戴手套违规操作 被缠绞拽掉两指

事故经过

1、某机械厂车工孙某正在加工—批轴类零件，因为零件比较脏，孙某戴着帆布手套进行操作。

2、这批零件光洁度要求较高，为达到要求，孙某每加工完—件就要用砂布包轴用手握住并左右推行的方法在转机中对轴进行打磨。

3、—次打磨中，只听孙某“哇!”的大叫—声，右手套被卡盘缠绞，孙某本能地把手往回抽，但两指被拽掉，手腕骨折。

原因分析

因为怕脏孙某戴手套操作转动设备形成习惯性违章行为，在转机中，又采用较危险的手握砂布包轴打磨法，因长时间打磨零件多次，反复熟练操作中渐渐掉以轻心，一不留神，戴手套握砂布的手过于靠近转动的卡盘，造成伤害事故。

防范措施

1、严禁戴手套操作转动设备。

2、严禁转机中用手拿砂布包轴打磨零件。

3、职工在工作中要自觉克服习惯性违章行为。

别锯切割 锯断伤人

1、某机床厂木型车间工人李某准备用木工带锯床加工画有圆弧线的木板。

2、为准确切割曲线，操作中李某推木板吃锯时用力扳锯条，锯条运转中每经过接头处便发出“嘎嘎”响声，李某对此不管不顾。

3、“咔!”的一声锯条崩断，飞甩出将李某脸、手等多处割伤。

事故原因

带锯条接头处是用火焊连接，经打磨后使用，连接处要比其它部位强度低，受到拉力或磨损时是最先被损坏的部位。李某操作中为图省事，没有直线走锯，而是强行扳锯条走曲线，而锯条在运转中受力过大会产生脱轮或崩断现象。而且这次切割，李某嫌麻烦没有将锯条可调定位夹板按木料厚度下调到位，又失去锯条走偏的保护，锯条崩断时造成飞甩伤人事故。

防范措施

1、认真遵守木工机械安全操作规程，使用带锯前必须按木料厚度调整锯条夹板保护装置。

2、切割曲线应使用专用线锯床，在带锯床切割较大弧线尺寸时应分段直线切割，赶出圆弧，严禁别锯条走曲线切割。

3、升降式带锯条夹档装置最好采用可调升降式带全封闭安全罩的锯条夹档装置，以免故障中锯条飞出伤人。

违章用手拨绳 四指被夹骨折

1、某公司燃料分厂机修工卜某、王某为煤场吊车更换升降钢丝绳。

2、两人装好钢丝绳后，接着调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。试车时卜某指挥吊车司机用点动升降起落的操作来调整钢丝绳排列位置。

3、吊车司机黄某在操作点动升降过程中，王某见钢丝跑偏了一点，突然下意识地用手去拨钢丝绳调位。滚动中一下子被钢丝绳将四个手指夹在滚筒上，造成四指被夹多处骨折的事故。

事故原因

1、王某思想麻痹，安全意识不强，机器运转中，违章用手代替工具调整钢丝绳是事故发生的直接原因。

2、调整时王某在滚筒位置，看不到司机，信息传递要经由卜某，检修人员与吊车司机

配合不协调，卜某作为王某在具体操作中的监护人监护不力，这些是间接原因。

防范措施

1、严格执行检修作业安全操作规程，机器运转中严禁将身体任何部位置于转动危险区域，严禁直接用手代替工具调整运行中的钢丝绳。

2、加强安全管理、落实每项检修安全措施，确保检修作业中的协调配合。强化安全教育，克服习惯性违章行为。

一起砂轮爆飞致人死亡事故引发的思考

事故经过 2005年12月29日中午10：50左右，某公司田某，在打磨钻头时，砂轮片突然爆裂，飞出的砂轮片击中其左侧颈动脉，致失血过多，经医院抢救无效死亡。

经调查发现，该打磨设备属于自制简易打磨设备，转动装置简单地固定在临时的板子上。可见该设备不是专门生产厂家的合格出厂设备，更无安全检验。这是最大的患所在。进场设备的安全性能没有保证，即使后继安全管理工作怎么做也不能从根本上改变设备的不合格。

施工机具(设备)本质安全控制出了问题，是这起事故留给我们的第一个教训。

第二个教训就是对机具设备的管理、日常检查、维护与监督不到位。必须建立机具的管理档案，从进场登记、检查到日常检查、维护和监督记录都要进行备案。主要工作还是要在常规的大检查中把检查工作做细，及时开出限期整改的通知单，将整改落实到人，确定时间，确定措施，事后必须进行复查监督。对于不整改的班组和个人要进行严厉的处罚

直至清退出场。同时要求作业队对于常用的工具进行每次使用前机具自检，发现问题及时维护保养修理，防患于未然。

此外还要有针对性地制定各项操作规程并公布。要组织机务、安全、电工等部门班组制定各个机械操作岗位的操作规程并公布，张贴在各岗位附近，让操作工人熟悉该规程的内容并按照规程操作。

要步步抓紧加强管理。

这里的管理包括几个方面，首先是上岗安全操作资格审查。第二是进场安全教育。第三是日常管理。

上岗安全操作资格审查，针对技能和熟练程度要求较高的工种，必须审查上岗人员资格证明和材料。进场安全教育包括三级安全教育和岗位安全教育。日常管理则是员工的日常行为规范和环境、职业健康安全方面和文明施工等的管理。这种管理要延伸到员工的工作、生活的各个方面，包括作业区和非作业区等地方。特别是对操作层面上的员工要加强监管力度。

要进一步严肃事故报告制度。

事故发生后，如何保证报告的准确性、及时性，如何进行应急处置，如何在最短的时间内获得最大的支持与帮助，将损失降到最低。所有这些情况，都取决于事故报告制度是否健全有效落实。

许多事实证明了这样一个结论：事故上报的及时程度与事故损失密切相关。基于这样

的一个事实，各个单位都应根据国家相关规定逐级制订出严格的事故上报制度，要求各基层人员严格按照规定执行这种制度，同时确保上报渠道畅通。对于瞒报、漏报、隐匿不报的相关责任人，应给予严厉的处罚。

这起砂轮爆飞事故给我们留下了太多的沉痛思考。这不仅仅是一次疏于防范而引发的事故。它从更深层次上暴露了相关管理制度上的漏洞甚至是空白。

化工厂离心机解体致3人丢性命

1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。

事故经过

化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。

1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工

曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证）去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。

事故原因

这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

直接原因

1、１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；

①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；

②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；

③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。

2、因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；

①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；

②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。（速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。

间接原因

1、公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对

新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。

2、岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

3、安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。

防范措施

1、进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。

2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。

3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。

重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。

4、鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级使用的降级使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。

5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。

机械行业典型事故分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、 装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

(案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、 危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、 习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生‘的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做

一些不安全的行为。

四、 环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、 旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

皮带运转擦油 右臂被卷截肢

事故经过

2004年6月19日，某选矿厂皮带工曹某在2号粗碎机输送皮带岗位上班，2号输送皮带出现打滑、跑偏现象，曹某向班长进行了汇报，班长找来皮带油让曹某往主滚筒上擦油。过了大约十分钟，曹某在不通知停止皮带运转的情况下，擅自向主滚筒上擦油，被皮带卷下右臂，幸被赶来查看皮带运转情况的丁某发现，打了工伤停车铃，与赶来的工友将曹某送往医院，因伤势严重无法救治，做了截肢手术。

原因分析

1、皮带操作工曹某违反安全操作规程，在皮带正常运转的情况下，给皮带主滚筒擦油，导致右臂被卷进皮带滚筒，是造成这起事故的直接原因。

2、输送皮带主滚筒橡胶包层损坏，没有及时更换，在输送皮带超负荷的情况下，造成皮带打滑，是造成此起事故的主要原因。

3、操作人员安全素质低，对安全防范措施考虑不细；班长在安排工作时，没有具体交待安全注意事项，也是造成这起事故的主要原因。

防范措施

1、对全体员工进行一次《安全操作规程》的学习和考核，认真执行“设备转动部位在运转中严禁检修、触摸、注油、擦车”的安全规定。

2、检查所有皮带主滚筒的橡胶包层，对橡胶包层磨损严重的及时进行更换。

3、根据输送皮带的设计能力，均匀给料，严禁超负荷给料，严禁皮带超负荷运转。

4、对有关责任人进行经济处罚，并进行通报，教育职工吸取事故教训，引起重视，避免同类事故的重复发生。

操作机器有误 绞伤他人手

事故经过

1、2005年4月3日早班，某污水处理厂首站站长孙某安排值班员刘某在2号循环泵

间歇停运时，抽空将轴封盘根更换，以解决漏水的问题。

2、9时刘某在操作盘上按下水泵停运按钮,未通知他人便独自拿上工具检修水泵,刘某卸下压兰套螺栓后，手伸进泵轴护套间向外抽轴封压兰。

3、这时巡逻员李某回到站内，李某到操作盘查看表计时，见D区水压有所下降，心想2号泵怎么停运了，未到泵间查看，便启动2号泵上水。

4、 突然听到“哇!“的一声，正在用手下盘根的刘某的右手被突然带转的压兰套螺栓绞住，两个手指被绞断。

事故原因

站长孙某的安排别人并不知晓。刘某检修前也未通知他人，刘某虽按下停运按钮，但未拉下电源总闸，更没挂“禁止合闸，有人检测”的警示牌，在无监护人的情况下独自作业，手触摸转动机件。李某在未查看设备和了解他人的情况下主观意断而启动泵。二人在无协调配合的误操作中造成绞手的事故。

防范措施

转动机械检修前，必须按规定关掉电源，并挂上“禁止合闸”的警示牌。检修中应设立监护人，重新启动运行或试运时必须到现场查看设备机器的安全状态，确认无误后方可启动。无论是运行还是检修作业，操作前都应通知相关人员，协调配合，确保安全。

不按规定操作 压辊压下致人死亡

2005年4月2日某钢铁集团不锈钢冷轧厂精整工段2号纵切机组乙班上中班，15点班长曹某组织本班职工曲某、赵某、党某召开班前会，安排当班工作。后，2号纵切没有生产计划和待料(无窄料)。本机组人员利用停机待料时间将周边卫生清理干净。

21点，2号平整机平完窄料，生产科计划员腾某安排2号纵切生产，并告知作业长李某。生产科调度员张某通知检验工王某到机组。21点30分，开始干第一卷厚度为1．5毫米的窄料。曹某与曲某穿料，赵某吊卷过磅。

23点，生产完两卷后,在生产第三卷时，党某在尾部打包小卷，曲某在压辊下面(压辊处于抬起状态)给小卷标写卡片号，曹某操作横剪剪料钢带后来到尾部操作台进行卷筒涨缩操作(准备钢卷离开卷筒操作)，操作时， 误将压辊启动，压辊压下，将曲某头部挤在卷筒和压下的压辊之间。曹某立即进行抬起操作，抬起压辊，并跑过去将曲某抱起，送往急救中心抢救，终因伤势重，抢救无效死亡。

事故原因

1、在压辊下有人工作的情况下，操作人员在进行卷筒缩径操作时误动压辊压下开关，导致压辊压下伤人，是造成事故的直接原因。

2、在钢卷未离开卷筒的情况下，违反作业标准进入卷筒与机架之间进行标号作业，使人体处于压辊运行范围之内，是造成事故的主要原因。

3、对职工违反作业标准，私自变更作业程序的行为未及时发现和制止，是造成事故的管理原因。

4、安全教育不够，职工自我防护意识差，是造成事故的又一原因。

预防措施

1、吸取事故教训，扭转安全生产被动局面。立即将事故传达给每一名职工，并组织讨论汲取事故教训，开展反违章专项安全活动。

2、宣传教育。在全厂组织一次事故反思活动，通过案例教育，提高职工安全意识；对组长以上的管理人员进行一次安全责任落实方面的培训。

3、制度完善。对各种作业是否有操作标准，作业程序是否明确进行一次全面检查。对查出的问题要制定整改计划，限期整改。

4、动态控制。加强现场动态安全管理，严格制度执行，逐级检查违章查处情况。

临时检修不挂牌 启动机器被挤伤致死

2005年7月2日6点左右，某钢球团厂综合车间皮带操作工吴某发现该皮带卡子刮坏翘起，于是通知班长张某，准备停皮带换卡子。张某通知调度，要铲车拉起皮带坠砣使皮带松弛后处理卡子。调度员曹某即安排铲车并到现场协调。张某通知吴某将皮带停在合适位置，以铲斗为平台用倒链拉起坠砣时，发现倒链不好用，便站在皮带坠砣桩架和滚筒上处理倒链。6：50分左右另一操作工王某在皮带头部清扫散落料，皮带头部料满，于是将皮带点动一两秒后停下。由于皮带转动致使坠砣上移，将张某挤在皮带与坠砣滚筒之间，随后他被送往医院，经抢救无效死亡。

事故原因

1、当班班长张某在处理皮带故障时，违反《皮带机安全规程》 “设备检修时，切断电源并挂牌”的规定，没有采取停电、挂牌、监护措施，没有通知相关人员不准启动设备，且处理皮带接头时站位不当，是造成事故发生的主要原因。

2、岗位操作工王某没有执行《厂区安全通则》“各作业点开动设备时，必须首先发出准确的开车信号或指令，等工序间返回所接收的信号或指令后，做好文字记录，方可开车”的规定便启动皮带，致使张某被挤伤死亡，是造成事故发生的直接原因。

3、岗位操作工吴某在处理皮带机故障时，没有做好现场的安全监护，没有在停皮带后进行停电挂牌，是造成事故发生的间接原因。

预防措施

1、一定要吸取这次的教训，结合本单位实际对职工进行安全教育。认真贯彻落实安全基础管理整顿和反“三违”的规章制度，要从严查处违章违纪现象；开展认真细致的安全大检查，查找现场和管理工作中存在的漏洞，及时落实防范措施。

2、针对此次事故教训，要严禁临时工顶岗作业；在临时性处理故障时必须制定相应的安全措施，尤其要落实处理故障作业的组织责任；而且必须确保生产岗位的定员，每个岗位人员必须承担岗位责任。

违规用手调整穿孔机 被抱瓦油缸压伤手指

事故经过

2005年7月26日凌晨，某钢集团成都钢铁有限责任公司精密轧管厂热轧工段甲班更

换工具，穿孔机调整工刘某安排电工张某、操作工王某调整机外定心开口度。当调整至第5架时，调整工刘某在穿孔机第四操作台看见台下有人发出指挥手势，误认为张某要求把第5架机外定心开到毛管位，就到第三操作台操作第5架机外定心至毛管位，结果导致打开的抱瓦油缸压伤张某的右手中指中节，随后张某被送往医院，经过医院诊断，张某的右手中指粉碎性骨折，不得不做了切除手术。

事故原因

1、张某在调整穿孔机机外定心时违反安全技术操作规程，未使用专用调整扳手，直接用手调整，是事故发生的主要原因之一。

2、穿孔机操作工刘某在操作时未严格执行确认制，在没有确认张某的联络手势及工作状态的情况下，即操作第五架机外定心至毛管位，是事故发生的另外一个主要原因。

3，精密轧管厂热轧工段及甲班对职工安全监管和教育不到位，对一专多能岗位安全教育和执行规章制度管理不严，致使职工习惯性违章作业，是造成此事故的次要原因。

4、精密轧管厂领导对此次事故负管理的领导责任。

预防措施

1、在这起事故中，显然这个单位整体的安全意识比较差，所以应该组织全体职工认真学习讨论事故通报，举一反三地从事故中汲取教训，提高员工的安全意识，保障在工作中要严格遵守确认制、互保制和各项安全管理制度。

2、加强对职工的安全意识教育培训，特别是对转换岗及一专多能职工的安全培训工作，

督促职工在操作过程中严格执行安全技术操作规程，杜绝同类事故的发生。

3、精密轧管厂要针对此次事故，制定出危险预知预警卡片，组织职工学习并熟知；明确制定完善调整机外定心的安全制度，对调整扳手不完善之处，立即进行整改。

4、通过此次事故，还要针对规范化管理过程中存在的一些不规范行为进行清查，严格管理、抓过程、抓细节，杜绝类似事故再次发生。

搬移水泵无安全措施 机器运转人员被挤伤

2005年1月17日10时30分，某钢铁有限责任公司烧结厂运转二矿车间兼副主任熊某安排大班皮带工文某、曾某处理皮带拉紧装置处地坑内的潜水泵，曾某下到地坑，文某站在皮带机底下，当时皮带机处于停止状态。10时45分，皮带机开始运转，文某在传递潜水泵给熊某时，不慎将潜水泵盘条绞入回层皮带滚筒内，盘条将正在抬水泵的文某提至原料输送机支架、滚筒处，致使文某头、胸、腹部被输送机部件等机械碰撞挤压伤害，经送医院抢救无效，于11时5 0分死亡。

事故原因

1、烧结厂二矿车间主任熊某，安全意识淡薄，带领文某、曾某在搬移水泵过程中，既没有通知中控室有人作业，也没有采取安全防护措施，严重违反安全操作规程，冒险指挥作业，是造成这次事故的主要原因。

2、皮带工文某、曾某缺乏安全意识，未进行作业前的安全确认，未采取任何防范措施，违章冒险作业，是造成这次事故的直接原因。

3、中控室当班操作工蒲某在电话联络不到位，未确认现场安全状态的情况下启动皮带机系统，是造成这次事故的重要原因。

预防措施

1、加强职工对作业现场危险因素的认识，特别是在危险区域和从事危险作业，必须要从作业全过程进行分析，采取有效的防范措施，确保安全。

2、加强安全基础管理工作，坚持管理重心下移，及时发现和解决生产作业过程中的安全问题，加大安全检查和考核的力度。加强对车间主任(工段长)和班组长安全学习培训，增强安全责任心，提高业务素质和管理能力。

3、进一步规范职工个人行为，杜绝习惯性违章和侥幸心理。强化互保责任的落实和检查，增强安全防护意识，真正做到“三不伤害”。

对临时岗位陌生 违章操作损伤手指

事故经过

2005年5月22日，某钢铁集团选矿厂生产作业区，在竖炉区班前会上，主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工，调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中，从小车操作箱下钻行时，下意识将左手扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小车轮压伤。经医院治疗，将左手食指1节、中指2节截肢。

事故原因

1、选矿厂《安全通用规程》明确规定：“设备运转时严禁接近转动的机械部位。”工人李某对转动的卸料小车危害因素认识不足，个人安全防护意识淡薄，对现场作业环境确认不够，擅自钻越小车操作箱，是事故的直接原因。

2、因竖炉焙烧岗位一名职工生病，竖炉区域主操工张某将皮带岗位工调至竖炉焙烧岗位，李某临时顶替到皮带岗位。李某上岗之前在区域内进行了口头安全交底，但是李某对皮带运行小车的具体作业环境及运行设备陌生，主操工张某对临时性调岗人员的安全教育不够、危害因素认识不足，对现场作业指导、检查、控制不力，是事故发生的另一个原因。

预防措施

1、针对此次事故，强化作业区安全管理，查找作业区管理方面存在的漏洞，制定完善的管理措施，在临时安排岗位作业人员时，要进行明确的安全交底工作，明确岗位危害因素并进行现场作业环境、建筑设施、设备状况的安全确认交底，做好记录。

2、在全厂范围内，各级管理人员要认真学习《职业健康安全体系》文件，掌握相关的规章制度，了解所管辖范围的岗位安全操作规程、危害因素以及有关文件。作业区重点组织职工对危险辨识及控制措施加强学习，进一步对作业所涉及到的人、环境、物可能对人体造成的伤害进行深化辨识，制定相应防范措施，保证作业过程的安全。

3、认真开展作业区自检自查工作，严查作业现场存在的安全隐患及违章行为，加强职工安全教育和安全隐患的检查考核力度，提高员工的安全素质。

着装违反规定 毛刺引发重伤

一、 事故经过：

1998年12月16日上午，某汽车修配厂车工，在接受下料务后，把ø 32毫米的圆钢棒夹在C620-1车床上；起动转速230转/分调试工件的同心度。调试后边停机边伸出右手经工件上方取冷却液盒，不料右手衣袖被工件上的毛刺缠挂，随着机床的转动而缠绕在工件上，导致右手挤压到棒料下方而重伤。

二、原因和教训：

1、上一班切割棒料时，切刀磨得不快，造成棒料端头毛刺过多，形成隐患。

2、当事人安全文化水平太低，既没有充分认识到棒料端头毛刺的潜在危害，也没有认识到劳动保护用品的重要作用，不但没有穿工作服，而且还穿着肥大松弛的保暖服，为事故创造了条件。

3、班组的安全管理薄弱，安全活动抓得不认真，没有开班前会，没有检查人员着装。事发前，当事人两个月脱离车工岗位，在其重新上岗前，厂和班组都没有按上级规定对她进行“复工安全教育”。

三、防范措施：

1、劳动者必须按规定穿着劳动保护用品，尤其是车工等机加工操作员，必须做到“三紧”、“三禁”即“领口紧、袖口紧、下摆紧”和“禁止戴手套、禁止系围巾、禁止敞开衣袖”。

2、工人要认真刻苦地学习技术，下功夫提高安全操作技能。车床操作员要把切削刀

具磨好，尽量减少加工毛刺。

3、必须加强企业安全文化建设，严格管理，严格要求，坚持不懈地开展班组安全活动，使员工提高安全素质，严格遵守各项规章制度。生产班组要持之以恒地每天开班前会进行安全教育、安全检查，既要检查人员精神面貌，又要检查人员着装。对较长时间脱离车工岗位的人员（比如2个月以上）， 在其重新上岗前，班组应该按规定对其进行“复工安全教育”。

上班穿拖鞋 左腿被截肢

1986年9月10日下午，某水泥厂包装工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。库下料后，准备下来，不料因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳，乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10cm宽的缝隙内，正在运行的机器将其脚和腿绞了进去。立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。

原因

1．包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙，是事故的直接原因。

2．螺旋输送机10cm宽的缝隙上部没有盖板或防护罩等安全设施，是导致该事故的重要原因。

3．水泥厂安全生产管理不力，制度不落实，明显的隐患没能得以消除。

措施

1．上班时间，劳动者必须按规定穿着劳动保护用品，绝不允许穿着拖鞋上岗操作。

2．设备、设施本身的缺陷，事故隐患必须予以消除，螺旋输送机10cm宽的缝隙如果不是工艺所必须的，则应当予以封闭；如果是工艺或是操作规程所不可避免的，则应在其上部加设盖板或防护罩等安全设施，确保设备设施的“本质安全”。

3．水泥厂必须加强安全管理，制订周详的安全生产规章制度，对上岗人员实施全员、全面的安全教育；定期进行安全检查，检查设备、设施本身的缺陷、事故隐患，还要检查人员着装和精神状态；必须组织技术力量消除缺陷，事故隐患。

未停机冒险捅料斗，沙塌埋人命丧生

发生事故日期：1987年２月17日14时

发生事故地点：

主要原因：违反操作规程。

伤亡情况：死亡１人。

事故简要情况：

操作人王ｘｘ、张ｘｘ等四人在混凝土搅拌站－２ｍ操作室内开动运沙皮带，向搅拌机料仓上料，可料斗被堵，敲打仍不通，王ｘｘ、便拿小铁铲到黄沙堆上捅料斗。在捅的

过程中，沙子突然大量急速下塌，王ｘｘ、张ｘｘ也随之滑下，分别被埋了半截身子及一条腿。张ｘｘ拉不出王ｘｘ，王ｘｘ让张ｘｘ叫人停皮带，众人赶到时王ｘｘ（女，３１岁，混凝土工，本工种工令十年），已全部被埋，扒出后抢救无效死亡。

事故原因分析：

（１）混凝土搅拌系统，特别是后台上料部分没有制订详细的安全操作规程，是事故发生的主要原因。

（２）王ｘｘ、张ｘｘ经验不足，思想麻痹，冒险疏捅料斗，是事故发生的直接原因。

预防措施：

（１）料斗被堵，人要站在木板上进行疏通。

（２）沙子料斗顶部应装间距不超过50ｍｍ的铁篦子。

（３）搅拌台应有详细的安全操作规程。

无知用手送小料，右手拇指被锯掉

发生事故日期：1970年10月22日14时。

发生事故地点：宝山电厂工程施工现场。

主要原因：违反操作规程。

伤亡情况：重伤１人。

事故简要经过：

木工（临时工）严ｘｘ在木工间制作元钉箱，尚缺一小块木板（500×50毫米），便取来一块附有少量水泥的旧木板按要求规格在圆锯机上锯下。后因锯缝不直，严Ｘ又想在圆锯机上截去５毫米的一小片，但因锯片太钝引起木条跳动，严开始时就两手推，将近尾部７０毫米时，改用右手拇指及食指压住木条向前推送，结果因木条跳动，右手拇指滑入锯槽，被切断一节半，造成重伤。

事故原因分析：

（１）严进厂后未受过使用圆锯机的操作规程教育，且用手直接送小料，违章作业是发生事故的直接原因。

（２）木工间的圆锯机及其他木工机具缺乏严格管理，安全操作规程执行不认真，管理不善是发生事故的原因之一。

预防措施：

（１）执行安全操作规程。在使用圆锯机锯小料时，严禁用手直接送料。

（２）加强木工机具的管理。

擅自清理皮带滚筒 盲目启动右臂断

发生事故日期：1980年８月１日17时30分

发生事故地点：淮北电厂工程施工现场

主要原因：违反操作规程

伤亡情况：重伤１人

事故简要经过：

第三工程处土建车间混凝土工张ｘｘ早已下班，在发现皮带动力滚筒上有泥沙时，出于公心，没有和任何人打招呼就上去清理黄沙皮带机的滚筒。操作台上原为两人开搅拌机，其中一人去找电工修理电气设备，仅剩张一人操作。当时２号搅拌机在正常运行，张不知道下面有人在皮带机上清理黄沙，就启动黄沙皮带上料，结果将张ｘｘ（男，61岁，四级混凝工，本工种工令二十八年）右臂扭断造成重伤。

事故原因分析：

（１）张在皮带机正常运转的情况下清理滚洞，清理时也未通知操作人员停机并切断电源，违反操作规程，是事故发生的直接原因。

（２）张在启动黄沙皮带上料之前，没有认真检查下面皮带机上是否有人，导致事故发生。

预防措施：

（１）严格遵守操作规程。机械运行中严禁进行修理或清理。

（２）需要修理机械时，要按章办事，停机、停电源、并有专人看管开关，修理完毕经联系后方可启动。

（３）增设电铃报警装置。任何机械启动前要按铃示意。

皮带运输机挤伤手臂事故剖析

1999年1月5日，辛钡集团碳酸钡二分厂烘干工段维修工张某在调整运行的皮带运输机（以下简称皮运机）时手臂挤伤致残，酿成惨痛的后果。

一、事故经过

1999年1月5日7时40分，该厂维修工张某到岗后发现正在运行的4号皮运机皮带跑偏，于是便用扳手去调整。随即维修工柳某也到岗，见张某在修理4号皮运机，柳某前去一起修理。经修理调整皮带不正，这时张某发现4号皮运机被动轮沾有钡饼料，便用左手去掏，被运行的4号皮运机皮带将手臂卷入辊中，柳某赶紧呼叫停4号皮运机，在操作台上检查4号离心机的工段长段某听到后立即切断4号皮运机电源，下操作台发现张某左上臂中间断开，肌肉严重拉损至肩部，斜靠在水管上，这时约8时左右。在场人员立即用车将张某送至医院进行抢救，但其左臂伤残不能再植。

二、原因分析

根据现场情况和调查在场人员，在4号皮运机运行的情况下，维修工张某未采取措施处理饼料造成这次事故的发生。

造成事故的原因是：

1．张某安全意识不强，在设备运行的情况下，用手代替工具违章操作，是造成这次事故的主要原因。

2．厂领导安全管理不严，督导不细致也是造成事故的原因。

3．工段安全工作抓得不紧，安全措施制度未落实，有关人员业务素质及安全意识差也是造成这次事故的重要原因。

三、防范措施

1．加强安全教育，组织职工开展安全生产大讨论，认真学习安全规章制度及有关安全方针、、法规等。从这次事故中吸取血的教训。

2．进一步完善岗位安全规章制度，并张贴上墙，督促职工严格执行操作规程。

3．严格劳动纪律，强化安全管理，提高职工的自我防护意识。

4．加强现场管理，及时消除随时可能出现的不安全隐患。

5．各工段、班组严查不安全隐患，查出的问题立即解决。

机械行业典型事故案例分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。

原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

(案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全

防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做

出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生‘的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、

围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

瑞安市威泰塑胶有限公司“6·6”机械伤害事故

2004年6月6日上午10时许，位于莘塍镇西垟工业区的瑞安市威泰塑胶有限公司内发生一起塑料拌料机伤人致死事故，造成一人死亡。死者，尹红，汉族，男，36岁，安徽省怀远县常坟镇后尹村人。系该厂新职工，今年2月份进厂。

1、企业情况

瑞安市威泰塑胶有限公司创办于2003年2月，私营企业，厂房系租用，主要产品为圣诞树叶片薄膜，注册资本255万元，实际资产1000多万元，其中固定资产200多万元，现有员工57名人，上年产值900多万元。

2、事故经过

2004年6月6日，因1号塑料拌料机主轴承损坏需停机修理，整条薄膜生产线停产。上午8时，修理工李道洪将1号塑料拌料机顶盖打开，并准备继续拆除该机内的拌料臂和机筒。10时许，李道洪拿来三脚葫芦、钢丝索和拉模，自己在机边扣钢丝索马口扣，炼胶工尹红进入机筒内用三爪拉模拆卸拌料臂。正在这时，2号塑料拌料机操作工蒋红华加完2号塑料拌料机的原料，准备起动电机拌料。他在按起动按扭时，误按1号塑料拌料机的起动按扭，使正在修理中的1号塑料拌料机突然起动，并听到1号拌料机筒内有人“啊”的一声惨叫，他马上按停止按扭，将1号拌料机停下来。这时，李道洪往机筒内一看，尹红已被碾得血肉模糊。在场的销售负责人上操作台将1号机的总闸拉下，并与车间负责人一起，准备将尹红从机筒内抱出来，但尹红的衣服被筒内的拌料臂紧紧扣住，无法拉出来，

就叫人拿来剪刀将尹红的衣服剪了后才抱出来，发现尹红已经停止呼吸。之后，企业负责人马上打120求救，120过来后，经医生诊断，尹红已经死亡。后打110报案。

3、现场调查

调查组成员通过调查发现：

（1）1号机停机检修时没有切断总电源。

（2）配电屏和机台均没有标号。

（3）蒋红华原系1号拌料机操作工，因当天1号机故障停机修理，是生产负责人临时将他调到2号机操作的。

（4）企业没有制定《安全检修制度》和《岗位安全技术操作规程》。

（5）职工缺乏安全教育。

4、事故原因

蒋红华原系1号拌料机操作工，因当天1号机故障停机修理，是生产负责人临时将他调到2号机操作的。在起动电机时，由于习惯性动作，误将1号配电屏按扭起动，造成停机修理的1号机起动，将机内修理人员尹红碾死。这是发生事故的直接原因。

瑞安市威泰塑胶有限公司负责人安全生产意识淡薄，安全生产管理不到位，没有制定《安全检修制度》和《岗位安全技术操作规程》，职工在操作时无规可循；配电屏和机台均

没有标号；随意调换职工岗位；职工缺乏安全知识教育；修理塑料拌料机时违规作业，在没有切断电源的情况下修理1号塑料拌料机，最终导致事故发生。这是发生事故的间接原因。

5、事故性质

责任事故。

6、事故责任

按照《中华人民共和全生产法》第十七条规定，生产经营单位应该制定安全生产管理制度和安全技术操作规程，应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。而瑞安市威泰塑胶有限公司没有制定安全生产管理制度和安全技术操作规程，纵使员工违规作业，导致事故发生。瑞安市威泰塑胶有限公司负责人应对该起事故负主要责任。

现场管理负责人现场管理不力，防范措施没有落实，对这起事故也负一定责任。塑料拌料机操作工蒋红华，安全生产意识淡薄，忽视安全生产，操作时注意力不集中，误将1号配电屏按扭起动，致使尹红被1号机的拌料臂碾死，对该起事故负有较大的责任。

根据《安全生产法》和其他有关安全法律法规的规定，按照安全事故“四不放过”的原则，有关部门对这起事故的责任单位和责任个人作出了相应的处理。

瑞安市瑞兴紧固件厂“3·20”机械伤害事故

2004年3月20日上午7时20分，位于塘下镇海安霞霖村罗山大道71号的瑞安市

瑞兴紧固件厂内发生一起带钢打卷机伤人事故，造成一人死亡。死者谭朝清，系该厂老职工，汉族，男，42岁，贵州省湄潭县抄乐乡干溪村桥上组人。

1、企业情况

瑞安市瑞兴紧固件厂创办于2003年9月，系独资个体企业，前身为瑞安市带钢有限公司，占地面积2.7亩，企业总资产约50万元，现有员工30人，多数系外来职工。该厂创办几个月来，产值还不到10万元。

2、事故经过

2004年3月20日上午7时上班后，该厂带钢打卷机操作工谭朝清与同班职工杨中星、秦秀华一起操作带钢打卷机。谭朝清在打卷机北端操作卷带，秦秀华在南端操作发料，杨中星在该机中间负责带钢加热。上午7时20分左右，设备中间的操作工杨中星去拉煤，当他回来时，谭朝清已被打卷机的传动轴卷进。在南端操作的秦秀华也未看见，但听到有人说出事了，他立即去拉断总闸，看见谭朝清的衣服被传动轴缠住，看样子人还有一点知觉，并有呼吸，身上也没有出多少血，但脸色苍白，喘气比较大。然后秦秀华马上出去拿把刀子来把谭朝清被传动轴缠住的衣服割断。大约七八分钟后，打120电话求救，而120救护车在渔墩路阻。此时已到场的厂长叫来车子立即与秦秀华一起将谭朝清送到塘下医院抢救，这时120车也到塘下医院了。经医院进行全力抢救无效，谭朝清于当天上午8时许死亡。

3、现场调查

调查组成员对事故发生现场进行堪查，发现打卷机的传动部分没有防护装置；岗位没

有制定安全技术操作规程，职工在操作设备时无规可循；现场管理较混乱，地面积水，杂物随地堆放。

4、事故原因

谭朝清忽视安全生产，操作时没有扣好工作服的扣子，衣角被传动轴卷进。这又是造成事故的直接原因。

瑞安市瑞兴紧固件厂平时对职工安全教育仅在开会时口头提醒，但没有制定岗位操作规程，职工在操作时无规可循，这是造成事故的主要间接原因。

该厂的设备传动部位没有设置防护装置，这是造成事故的间接原因。

5、事故性质 ：责任事故。

6、事故责任

按照《中华人民共和全生产法》第十七条和第三十六条规定，生产经营单位应该制定设备的完全技术操作规程，应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。而瑞安市瑞兴紧固件厂没有制定安全技术规操规程，纵使谭朝清违规作业，导致事故发生。瑞安市瑞兴紧固件厂应对该起事故负主要责任。

现场管理负责人现场管理不力，防范措施没有落实，对这起事故也负一定责任。

死者谭朝清，安全生产意识淡薄，忽视安全生产，操作时没有扣好工作服的扣子，本人对该起事故也负一定责任。

根据《安全生产法》和其他有关安全法律法规的规定，按照安全事故“四不放过”的原则，有关部门对这起事故的责任单位和责任个人作出了相应的处理。

瑞安市东海管件制造有限公司“2·25”机械伤害事故

2004年2月25日15点30分，位于瑞安市经济开发区滨江大道1366号的瑞安市东海管件制造有限公司内发生一起液压机卸压阀冲出伤人事故，造成一人死亡。死者陈佳兵，男，24岁，湖南省石门县夹山镇东周村三组人。2003年1月应聘到该公司工作。

1.企业概况

瑞安市东海管件制造有限公司创办于1996年，主要生产石油化工管道配件。公司厂房占地面积8300m2，建筑面积5000m2，总资产2100万元。主要设备有液压机9台、车床15台、专用破口机4台、电焊机5台。职工95人，其中外来职工比例占60%，平均工龄在二年以上，2003年总产值2300万元。

2、事故经过

2004年2月25日下午15点30分，死者陈佳兵同曹胜利（山东单县人）一起操作液压机，压制DN50同径三通管件。工作开始时，液压机运转正常。在完成6只三通管后，压制第7只三通管时，刚压到四分之一，用于卸压的减压阀突然飞出，并击中了陈佳兵的腹部，陈佳兵当即被击倒在地，曹胜利看见后立即过去，将他扶起，并问他有没有事，但他没有反应过来，见他脸色发白，就马上向公司领导汇报，并立即找到司机一起把陈佳兵扶出来。陈佳兵说自己眼花，公司总经理当即安排司机和车间主任用车一起护送陈佳兵到市人民医院抢救。因腹腔内大量出血，伤势过重，经市人民医院全力抢救无效，于当日下

午17时许死亡。

3、现场调查

该公司已于2000年通过ISO9000质量体系认证，主要岗位都制定了安全技术操作规程。但职工在操作过程中，没有严格执行操作规程和有关安全管理制度，存在违规操作现象。

该液压机操作部位前面有一块钢质防护档板，在压制操作时应将防护档板安上，卸压后才能取下档板。而死者陈佳兵为图方便，违规操作，在设备加压时没有将档板安上。经过调查了解到，此类违规现象在平时也曾发生过。

4、事故原因

死者陈佳兵为图方便，违反本单位的《安全操作规程》，在液压机加压前没有按规定安放防护档板。该公司质量体系作业指导文件Q/DG23.12-2003《安全操作规程》第5条规定：经常检查各行程开关、安全保护装置，以确保可靠工作。公司总经理于2月23日晚上巡查车间现场时发现陈佳兵未按规定操作，未安防护档板，当场予以批评和纠正。而陈佳兵在2月25日操作液压机时仍然没有安放防护档板，导致本人在事故发生时被机台飞出的减压阀击中受重伤致死。这是发生事故的直接原因。

瑞安市东海管件制造有限公司督促员工执行《安全操作规程》不力，平时发现职工违规操作现象没有采取有力措施予以杜绝，是发生事故的间接原因。

该液压机的安全装置在设计方面存在一定的缺陷，如安全防护档板的装卸不方便等，

也是发生事故的间接原因之一。

5、事故性质 责任事故。

6、事故责任界定

按照《安全生产法》第三十六条规定，“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程……”，而瑞安市东海管件制造有限公司在发现员工有违规操作现象时，没有采取有力措施，予以杜绝违规现象，纵使陈佳兵继续违规作业，最终导致事故发生。瑞安市东海管件制造有限公司对该起事故应负主要责任。

瑞安市东海管件制造有限公司车间主任现场管理不力，没有督促本车间职工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对这起事故负有一定的责任。

死者陈佳兵，安全生产意识淡薄，不听公司领导劝阻，继续违规操作，最终导致事故发生，对这起事故也负有一定的责任。

根据国家有关安全法律法规的规定，按照安全事故“四不放过”原则，有关部门对这起事故责任单位和责任个人作出了相应的处理。

江都市神力冷拉型钢有限公司“2.2”死亡事故的调查报告

2004年2月2日上午9时45分左右，江都市神力冷拉型钢有限公司冷拉车间发生了一起机械伤害事故，死亡1人，直接经济损失11万元，死者是该公司冷拉车间操作工邵树山，男，49岁，家住江都市吴堡镇金鑫村新沟组。事故发生后公司立即组织抢救并及时报告事故。接企业事故报告后，是安监局、江都镇有关领导立即赶赴现场部署事故调查和

善后处理工作。根据国家《安全生产法》和《江苏省安全生产监督管理规定》成立了由市安监局、市、市监察局、市总工会派员参加的事故调查组，对该起事故组织了调查，现场调查的有关情况汇报如下：

一、基本情况

（一）事故经过

2004年2月2日上午7点半工人上班，11点半下班，冷拉车间共有9人上班，其中盘圆拉丝工1人，上班后车间主任朱志平对人员进行了分工，邵树山在南边盘圆拉丝岗位上工作，其他人员都在冷拉大车间工作。邵树山在南边型号为JZQ650的卧式拉丝机上将Ø6.5mm圆钢拉成Ø6mm的圆钢，他独自1人将第三盘圆钢快要拉完时，（每盘约150公斤），可能发现拉丝绕的有故障，他在排障时不小心将左手、右手和上半截身子在拉丝机上绞了好几圈，在9时45分左右，冷拉车间工人蒋旭东到南边拉丝机处去拿工具箱时，发现邵被绞死在电动机上，他立即关掉电源，并随即把大车间的几个人喊来，用大铁剪把钢丝一道道剪断后，才把邵救出来放到地面上，这时邵已经没有气了。

（二）现场勘察情况

事故发生在公司最东边冷拉车间的最南侧，车间东西宽约11米，南北长约4米，屋内安装了无锡县冷拔矫直机厂生产的双卷筒JZQ650型卧式拉丝机一台，该机距东边墙约3.5米，离南边墙约2.5米，西边约3米处有一个圆盘机。死者邵树山卧趴在电机南卷筒的下方地面，头部已被电机绞掉，两臂被电机绞成几截丢在地上，上身朝东北方向，两条腿朝西南，臀部朝上，身子弯曲趴在地上，上身只有一件上衣，下身只有一条三角裤头，其他衣服都被机器绞碎，脚上没有鞋子（附现场照片）。

（三）调查取证情况

现场拍照15张，调查询问5人，查阅公司技术资料及规章制度等材料11份。

二、事故原因分析

（一）主要原因

拉丝机操作工邵树山安全意识薄弱，违章操作，是导致这起事故的主要原因。2003年1月，公司制订的《卧式拉丝机安全操作规程》第四条规定：正常工作时操作人员必须站在开关部位启动开关，碰到特殊情况立即停机。第七条还规定：设备正常运行时，操作人员不得接近滚筒，更不允许用手摸拉制的钢材。拉丝机工邵树山于2003年3月是经公司招用熟练工种被录用的，招工时据邵树山本人介绍他在浙江干拉丝工已有10多年了，且经公司实践和实际岗位操作都是合格的。他不该在未关机的情况下，将身体去接近滚筒，由于自我保护意识不强，思想麻痹大意，不小心将身体被电机绞后致死。

(二)次要原因

1、拉丝机定位不合理。公司冷拉车间是一个有17间厂房的大车间，在正常生产情况下，车间里的噪声比较大的，加之各自生产都很忙，把拉丝机定位在最南边2间厂房里，中间又有一道隔墙，拉丝机又是一个人独自生产和操作，一旦有异常情况，一般情况下，其他人是不易及时发现的。

2、操作规程不够细致和具体。公司制订的操作规程因厂房搬迁等种种原因，没有及时的上岗上墙，工人在安全生产工作上应该怎么做，不应该怎么做，不是那么清楚，公司没

有组织工人经常的学习和讨论。

3、安全防护措施不到位。公司操作规程虽有规定，拉丝机操作人员不允许靠近电机卷筒，但在安全防护措施上没有采取隔绝的措施，如果有防护栏杆或在栏杆上用锁加以控制，操作人员无法进入电机卷筒部位，事故是可以避免的。

三、责任分析及处理意见

（一）主要责任

拉丝机操作工邵树山安全意识和自我保护的意识不强，违反操作规程，思想麻痹，他在不停机的情况下随便将身体靠近电机卷筒，使他本人被拉丝机绕捆挤压致死，邵应对这起事故负主要责任。鉴于邵树山本人在这起事故中死亡，故不予追究。

（二）次要责任

1、公司法人代表王旭芳对安全生产工作有麻痹侥幸的思想。公司没有认真建立安全组织网络，各项安全管理制度、操作规程没有上岗上墙，工人处于无章可循，各种会议记录、台帐、安全教育、培训、安全检查等安全管理制度不健全，公司对安全生产工作中存在的问题、不安全因素没有及时召开专题会议进行认真研究和解决，直至2月2日死亡事故的发生，王旭芳应对这起事故负有重要的领导责任。建议公司给董事会写出深刻的书面检查。

2、车间主任朱志平对安全生产工作监督检查不力。2月2日上午7时30分，冷拉车间工人上班后，车间主任朱志平对每个人的工作进行分工，邵树山主要工作任务是把Ø6.5mm的元钢拉成Ø6mm的元钢，作为车间主任，工作任务分配后还要对工人的生产

质量、生产进度、生产安全等情况进行检查和巡查，而朱不但没有进行检查，在公司领导一个不在的情况下，他又离开公司到华阳去有事。事故发生后，公司、车间竟没有一个领导在事故现场，作为车间主任 没有尽到自己的工作职责，监督管理不力，放松了安全管理工作，朱志平应对这起事故负有监督管理不到位的责任。建议江都市神力冷拉型钢有限公司对朱给予一定的经济处罚。

3、根据国家《安全生产法》第81条的有关规定，给江都神力冷拉型钢有限公司经济处罚20000元。

四、几点建议

1、公司要建立健全安全组织网络，安全生产工作要明确专人抓，要层层落实安全生产责任制。

2、公司对全体员工要经常组织安全教育和培训，使其不断增强安全意识和自我保护意识。

3、为从事故中吸取血的教训，结合本单位的工作实际，认真修订、制订安全生产各项管理制度和操作规程，并上岗上墙，使工人做到有章可循。

4、按照国家有关规定，按时给生产工人发放合格的劳动防护用品，并监督穿戴。

5、公司要组织有关专业技术人员，在2月中旬前认真组织一次安全生产大检查，特别是对机械传动防护、安全用电、安全防火等事故隐患要认真加以整改，以防重复事故和其他事故的发生。

江都市“2.2”事故调查组 二OO四年二月十一日

浙江华康纸业有限公司“12·17”机械伤害事故

2003年12月17号凌晨1点30分，位于飞云镇南港村工业点的浙江华康纸业有限公司造纸车间内，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。死者陈章凯，男，17岁，四川省资中县人。

1、企业概况

浙江华康纸业有限公司创办于1993年，原厂址在仙降镇，1998年搬迁至飞云镇南港村工业点。企业现有职工108人，企业总资产1500多万元，2002年工业总产值1500多万元。主要生产箱板纸，法人代表徐启慧。

2、事故经过

12月17号凌晨1点30分，造纸机操作工陈章凯、王红丙、军、戴伟忠等人在造纸车间上夜班，陈张凯和军共同操作一台复卷机。陈张凯在调节复卷机滚筒时，由于工作服的纽扣没有扣上，在调节滚筒时衣角被复卷机调节支架的固定螺钉钩住，由于螺钉随着机器转动，转速每分钟可达几百转，因此陈章凯随即被机器拉了进去，甩在机器的旁边，头撞在复卷机的起重葫芦支架上。

这时在旁边的军赶紧跑去把复卷机关了。王红丙跑去把车间主任曾友根叫来。曾友根看见陈章凯仰面倒地，胸部以上鼻子以下部位都是鲜血，喉咙里有喘气的声音，眼睛闭着，左胸上部的衣服都被撕碎了。接着股东项老板过来打了120电话，把陈章凯送到人

民医院抢救，由于伤势过重，抢救无效于当天凌晨2时多死亡。

3、现场调查

造纸车间的复卷机滚筒调节支架固定螺钉设计有缺陷，存在事故隐患；安全管理措施执行不到位；职工有违章操作现象。

4、事故原因

（1）直接原因

按照有关规定，员工上班时要穿戴好防护用品，服装必须紧身灵便，不得飘荡；复卷机运转时，滚筒后面不准站人。死者陈章凯违反安全操作规程违章作业，上班时工作服没上纽扣，且在调节滚筒时没有站在滚筒的侧面，而是站在滚筒的后面，以至衣角被运转中的螺丝钩住，人被带进后甩出，导致事故发生。

（2）间接原因

浙江华康纸业有限公司负责人安全生产意识淡薄，安全管理制度不健全，安全管理措施执行不到位，对职工安全教育不严，导致职工安全生产意识淡薄，违反劳动保护制度和操作规程。

5、事故性质

责任事故。

6、事故责任

浙江华康纸业有限公司负责人安全生产意识淡薄，安全管理制度不健全，安全管理措施执行不到位，对职工安全教育和敦促执行安全操作规程不严，导致职工安全生产意识淡薄，违反劳动保护制度和操作规程。浙江华康纸业有限公司应对这起事故负主要责任。

死者陈章凯安全生产意识淡薄，违反有关劳动保护制度和操作规程，违章操作，上班时工作服不上扣，衣角被运转的螺钉钩住，以至自己被滚筒带进后甩出致死，负有直接责任。因其本人已在事故中死亡，责任不予追究。

根据国家有关安全法律法规的规定，按照安全事故“四不放过”原则，有关部门对这起事故责任单位和责任个人作出了相应的处理。

原安阳镇东山中埠村“12·17”砂轮伤害事故

2003年12月17日上午10时，位于原安阳镇东山办事处中埠村瑞光大道618至620号的个体无照工场发生一起砂轮伤人事故，造成一人死亡。死者尚志发，男，现年20岁，贵州省关岭县花江镇马皇村人。

1、工场概况

该工场由浙江省仙居县湫山乡四都村人陈泽虎非法开办，生产制鞋刀模。陈泽虎在瑞安开办工场已有10来年的时间，以前由他们兄弟五人一起开办，近二、三年由陈泽虎单独开办。该非法工场雇用员工6名，年加工额约10多万元。主要设备有风割设备2套，双轮砂轮机3台。

2、事故经过

12月17日上午10时，砂轮机操作工尚志发把旧砂轮换下后将新砂轮换上，开机后不到2分钟，“嘭”的一声，砂轮崩裂成三块飞出，其中一块砸到尚志发的头上，尚志发当场倒地，鼻孔出血。工场内在场职工迅速将他抬出门外，叫来120救护车送人民医院抢救，终因伤势过重，抢救无效死亡。

3、现场勘查

该非法工场租用瑞光大道618号和620号两间民房作为生产场地，其中618号为生活用房，620号为工场。经查，工场内场地拥挤，砂轮机、乙炔发生器、氧气瓶、技工桌及工件等堆放杂乱。该工场在安装砂轮时，虽有纸垫，却没有夹板。

经查发现，该非法工场的电石发生器和氧气瓶放在一起，没有间隔必要的安全距离（1米以上），且像此类乙炔发生器系国家禁用工艺设备。

4、事故原因

（1）直接原因

死者尚志发违反砂轮安装和操作规程。按照有关规定，更换新砂轮两边要用夹板和有弹性纸板垫，装好新砂轮后要试运行空转五分钟后才能使用，操作时操作人员应位于砂轮的侧面，而尚志发更换砂轮时既没有使用夹板，也没有试运转，换好砂轮后马上投入使用，并在砂轮的正面操作，致使新砂轮在开启后不到二分钟就崩裂飞出将自己砸死。

（2）间接原因

业主陈泽虎安全意识淡薄，非法开办加工场，没有制定安全管理制度和安全技术操作规程，安全管理措施不到位，招收的工人没有进行安全教育，职工缺乏砂轮安全操作知识。

5、事故性质

责任事故。

6、事故责任

业主陈泽虎非法经营加工场，安全生产意识淡薄，安全经费不投入，安全管理制度和安全管理措施不落实，招收的工人没有经过安全知识教育，导致职工被砂轮崩裂砸死。业主陈泽虎应对这起砂轮伤人事故负主要责任。

死者尚志发违反砂轮操作规程，更换新砂轮时没有放夹板，没有进行试运转，并在砂轮的正面操作，致使砂轮崩裂飞出将自己砸死。死者尚志发对这起事故的发生也负有一定的责任，但因其本人已在事故中死亡，责任不予追究。

根据国家有关法律法规规定，按照安全事故“四不放过”原则，有关部门对这次事故的责任人作出了相应处理。

山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。

一、事故经过

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

二、事故原因分析

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

擅自上机违规操作 伤害自己

一、事故经过

2000 年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

二、事故原因分析

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

三、事故防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

操作台前打瞌睡 酿成灭顶之灾

一、事故情况

1995年9月14日下午3时45分，山东平度市洪山乡高碳石墨厂发生一起重大事故。浮选车间脱水工王海波因在脱水机操作台上坐着方凳打瞌睡，迷糊中从进料口一头栽进正在高速旋转的脱水机中。随着“啪”的一声重响，王被甩出7．6米远，碰在铁质车间大门上，前额部被撞出一条6厘米长的伤口，左上臂及右小腿骨折。王被紧急送往医院，经抢救无效于下午5时死亡。

该厂使用的STJ—1000型脱水机无安全连锁装置，在设备安装时，没有在脱水机的进料口装一活动的盖板。而且，安装的操作平台过高，台面仅低于进料口5厘米，违背安全

常识，增加了不安全因素。操作工王海波思想麻痹，违反劳动纪律，在没有安全防护措施的操作台上打瞌睡，一念之间酿成灭顶之灾。当天带班长在一小时前检查工作时，曾发现该操作工打瞌睡，仅以口头劝告他，而没有采取果断措施。从而导致了惨祸的发生，造成直接经济损失3万多元。

二、评析

现今不少职工有所谓的“第二职业”，或者日常打麻将等娱乐活动，这些都严重困扰企业正常生产，做为企业的对策之一就是加强纪律管理，严格规章。这些重大事故就象一面镜子，折射出当前乡镇企业安全生产环节中存在的某些严重问题。因此，加强乡镇企业安全生产管理，切实杜绝和减少伤亡事故的发生，必须摆到重要的议事日程上来，这是不能忽视的。