肱骨近端骨折分型，你全都掌握了吗？

肱⾻近端⾻折是指⼤结节基底部以上部位的⾻折。其中包括外科颈。⾻折可发⽣在任何年龄，尤以60岁以上的⽼年⼈群多见。北京积⽔潭医院资料统计约占全⾝⾻折的2.15%。⽼年⼈肱⾻近端⾻折的发⽣与⾻质疏松有明显的相关性，是⽼年⼈⾻质疏松性⾻折的常见部位之⼀，约占⽼年⼈全⾝⾻折的1/3.⼥性⾻折发⽣率是男性的2倍。肱⾻近端的分型不但能充分区别和体现肱⾻近端⾻折的特点，并能对临床治疗有指导意义。

⽬前Neer分型在临床中普遍认同且应⽤最为⼴泛。此外，AO 分型法在临床应⽤中也较多。⼀

Neer分型

1、依据：肱⾻近端4部分理论（肱⾻头、⼤⼩结节、肱⾻⼲近端），和⾻折移位情况。2、移位标准：以肱⾻头为参照物来判定⾻折的移位程度。参照肱⾻头，⾻折块≥45度成⾓或者⾻折块间距离超过1cm时视为移位；此定义过于精确，显得较为教条，但在指导治疗上仍有参考价值。

3、Neer分型⽅法

⼀部分⾻折：是指⼀条或多条⾻折线，但⽆⾻折移位。

⼆部分⾻折：指肱⾻近端四部分中，某⼀部分发⽣移位。临床常见外科颈⾻折和⼤结节撕脱⾻折，⼩结节⾻折和单纯解剖颈⾻折少见。

①⼤结节⾻折：多种暴⼒可引起打结节⾻折，如肩猛烈外展、直接暴⼒等。⾻折后，主要由于冈上肌的牵拉可出现⼤结节向上、向后移位，⾻折后往往合并肩袖肌腱或肩袖间隙的纵⾏撕裂。⼤结节撕脱⾻折可以被认为是特殊类型的肩袖撕裂。

②外科颈⾻折：发⽣于肱⾻⼲骺端、⼤结节与⼩结节基底部。多见，占肩部⾻折的11%,外科颈⾻折由于远端胸⼤肌和近端肩袖牵拉⽽向前成⾓。临床根据移位情况⽽分为内收型和外展型⾻折。

③解剖颈⾻折：单纯解剖颈⾻折临床少见，此种⾻折由于肱⾻头⾎运破坏，造成⾻折愈合困难、肱⾻头坏死率⾼的特点。

④⼩结节⾻折：单纯的⼩结节⾻折少见，多数与外科颈⾻折同时发⽣。

三部分⾻折：三个主要结构⾻折和移位，常见外科颈⾻折合并⼤结节⾻折并移位。三部分⾻折时，肱⾻头仍保留有较好的⾎运。

四部分⾻折：四个解剖部位均有⾻折和移位，是肱⾻近端⾻折中最严重的⼀种。肱⾻头的解剖颈⾻折使肱⾻头⾎供系统破坏，肱⾻头坏死率⾼。4、治疗

⾻折的移位程度是评估稳定性的主要因素，也是确定治疗⽅式的依据。肱⾻近端⾻折的治疗必须通过恢复⼤⼩结节和肱⾻头颈关系达到股⾻近端的正常解剖。

⼀部分⾻折包括⽆移位和轻度移位⾻折，因⾻折块有软组织相连，⾻折稳定，常采⽤⾮⼿术治疗，前臂三⾓⼱悬吊或⽯膏托悬吊治疗即可。⼆部分⾻折

①⼤结节⾻折：移位⼤于1cm的结节⾻折，由于肩袖的牵拉，⾻块常向上⽅移位，此时会产⽣肩峰下撞击和卡压，影响肩关节上举活动，往往需切开复位内固定。

肩关节前脱位合并⼤结节撕脱⾻折。⼀般先⾏复位肱⾻头，然后观察⼤结节的复位情况，如⽆明显移位可⽤三⾓⼱悬吊，如有移位>1cm，则⼿术切开固定为宜。

②外科颈⾻折：原则上⾸选闭合复位，克⽒针固定或外固定治疗。复位后三⾓⼱悬吊固定或⽯膏托固定。

③解剖颈⾻折：对于年轻患者，如有肱⾻头移位建议早期进⾏切开复位内固定。⽼年患者，解剖颈⾻折时应⾸选⼀期肱⾻头置换术。

④⼩结节⾻折：⾻块较⼩不影响肩关节内旋时，可⾏悬吊保守治疗。如⾻块较⼤，且明显移位时，会影响肩关节的内旋，则应切开复位螺丝钉内固定。

三部分⾻折，由于损伤严重，⾻折数量较多，⼿法复位常难以成功，原则上需⼿术切开复位。临床上常⽤钢丝克⽒针张⼒带固定或解剖型钢板螺钉内固定，这样可以早起功能锻炼。四部分⾻折肱⾻头坏死率⾼。年轻患者可选择内固定治疗，60岁以上⽼年⼈建议⾏⼈⼯肱⾻头置换术。⼆

AO分型

肱⾻近端AO分型是AO⼲骺端⾻折分型⽅法中的例外。与neer分型相⽐较复杂，临床使⽤显得繁琐，但⾻折移位包括了⾻折的位置和移位⽅向，还注重了⾻折块的形态结构，同时各亚型之间进⾏了相互参照和⽐较，对临床更具知道意义。相⽐⽽⾔，Neer分型虽然简单易操作，但是同⼀类⾻折没有进⼀步的分型，对同⼀病例的不同影响照⽚，不同医⽣可能会有不同的诊断结果。

A型⾻折：关节外⼀处⾻折，肱⾻头⾎循环正常，因此不会发⽣头坏死。分为三个亚型：A1型⾻折是累及⼤结节的⾻折；

A2型⾻折是⼲骺端嵌插⾻折，有时也称为外科颈⾻折；A3型⾻折是⽆嵌插（移位）的⼲骺端⾻折，同样累及外科颈。

B型⾻折：更为严重的关节外⾻折，⾻折发⽣在两处，在两条⾻折线都没有波及关节⾯。肱⾻头⾎液循环部分可收到影响，有⼀定的头坏死率。B1型⾻折是⼲骺端（外科颈）有嵌插的⾻折；

B2型⾻折是⼲骺端（外科颈）有移位的⾻折（此型⾻折有移位且⽆嵌插，因此难以复位，常需要⼿术复位内固定）；

B3型⾻折的特点是伴有盂肱关节的脱位，并且有⼲骺端的移位。

C型⾻折：关节内⾻折，关节⾯跟⼤⼩结节分离，或关节⾯的⾻折。肱⾻头⾎供常常会受到影响，有较⾼的肱⾻头缺⾎坏死的风险。C型⾻折即是Neer分型的四部分⾻折 。