年 月 日 星期
受检单位 （部门、车辆） 参加监督 检查的单位（部门）及人员 监督检查 主要内容 监督检查 中查出的 问 题 检 查 组 处理意见 整改结果 检查人员签名： 确认人签名： 月 日 受检单位（部门、车辆）代表人签名：
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