住院患者痰培养阴性杆菌菌谱和耐药性研究

论　著　健康大视野・医学分册　２００７年３月　第３期Ｈｅａｌｔｈ　Ｈｏｉｒｚｏｎ・Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｆａｓｃｉｃｌｕｅ　住院患者痰培养阴性杆菌菌谱和耐药性研究　李建国　山东医专附属医院检验科（山东　临沂２７６００４）　【摘要】目的　了解本院下呼吸道感染阴性杆菌茵谱和耐药性。方法２００２年６月～２００６年６月住院患者合格痰标本细菌学培　养，优势茵者以ＶＩＴＥＫ一３２鉴定，药敏机器配套ＧＮＳ一５０６，ＧＰＳ一１０６，能同时测定肠杆菌的ＥＳＢＬｓ和耐甲氧西林的葡萄球菌。结果　１２６０例合格痰标本中分离出ｌ８４０株细菌和２３０株真菌，复数茵感染２８０例，占１７．９％（２８０／１５６０）。Ｇ　占８１．５％（１６８７／２０７０），　Ｇ“占７．４％（１５３／２０７０），真菌占ｌ１．１％（２３０／２０７０）。铜绿假单胞茵，大肠埃希茵，肺炎克雷伯茵，不动杆菌，阴沟肠杆菌据分离茵前５　位，分别占２２．１％（４０７／１８４０），２１．８％（４０１／１８４０），１６．６％（３０６／１８４０），ｌ１．４％（２０９／１８４０），ｌ１．３％（１８９／１８４０）。药敏结果提示Ｇ　对　泰能（除天然耐药外），Ｇ“（除部分肠球菌）对万古霉素均敏感。结论根据药敏选择抗生素联合用药，降低耐药性的产生。　烧伤病房下呼吸道感染病原茵以Ｇ　为主，出现多重耐药，应　【关键词】痰病原茵　药物敏感试验　【中图分类号】Ｒ９７８．１　［文献标识码】Ａ　ｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｉｎ　Ｌｉｎｙｉ　Ｃｉｔｙ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ．Ｌｉｎｙｉ　２７６００４，Ｃｈｉｎａ．　【文章编号】１００５—００１９（２００７）０３—００１４—０３　ｓ缸＿ｄｙ　ｏｎ　ｔｈｅｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｓｐｅｅｔｎｍｌ　ａｎｄ　ｄｍｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ、ｖｉｔｈ　ｓｐｕｔｕｍ　ｃｕｌｔｕｒｅ．Ｌｉ　Ｊｉａｎｇｕｏ．Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＳｈａｎｄｏｎｇ　Ｍｅｄ—　【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｆｉｎｄ　ｏｕｔ　ｔｈｅ　ｇｒａｍ—ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｂａｃｉｌｌｕｓ　ｓｐｅｃｔｒｕｍ　ａｎｄ　ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ｒｓｐｉｅｒａｔｏｒｙ　ｔｒｃｔａ　ｉｎｆｃｔｅｉｏｎｓ　ｏｆ　ｉｎ—　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｑｕａｌｉｉｆｅｄ　ｓｐｕｔｕｍ　ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ　ｆｒｏｍ　ｍｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏｗｅｒ　ｒｓｐｉｅｒａｔｏｒｙ　ｔｒｃｔａ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　Ｊｕｎｅ２００２ａｎｄ　Ｊｕｎｅ２００６　ｗｅｒｅ　ｃｕｌｔｕｒｅｄ　ｆｏｒ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｉｓｏｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｗｅｒｅ　ｉｄｅｎｔｉｉｆｅｄ　ｂｙ　ＶＩＴＥＫ一３２；ａｎｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｔｉｍｅ，ｔｈｅ　ＥＳＢＬｓ　ｏｆ　ｃｌｏａｃａｅ　ａｎｄ　ｓｔａｐｈｙｌｃｏｏｃ。　ＣＵＳ　ｏｆ　ＭｅｔｈｉｃｉＵｉｎ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｃａｎ　ｂｅ　ｔｅｓｔｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ａｃｔｉｖｉｔｙ　ｔｅｓｔｓ　ｍａｃｈｉｎｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ＧＮＳ一５０６　ａｎｄ　ＧＰＳ一１０６．Ｒｔｎ￣ｔｓ　Ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　１２６０　ｑｕａｌｉｉｆｄ　ｓｅｐｕｔｕｍ　ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ，１８４０　ｂａｃｔｅｒｉａ　ａｎｄ　２３０　ｆｕｎｇｉ　ｗｅｒｅ　ｉｓｏｈｔｄ，ｍｏｓｔｅ（８１．５％，１６８７／２０７０）ｏｆ　ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　Ｇｒａｍ　ｎｅｇａ—　ｔｉｖｅ　ｂａｃｉｌｌｕｓ；ｆｅｗ　ｏｆ　ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　Ｇｒａｍ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ（７．４％，１５３／２０７０）；ａ　ｅｗ　ｆｏｆ　ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｆｕｎｇｉ（１　１．１％，２３０／２０７０）ｗｅｒｅ　ｉｓｏｈｔｄ　ｅｆｏｍ１５５０　ｒｓｐｕ—　ｒｕｍ　ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　Ｉｎｆｃｔｅｉｏｎｓ（１７．９％，２８０／１５６０）ｗｅｒｅ　ｈｏｈｔｄ　ｅｆｒｏｍ　１２６０　ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ．Ｔｈｅ　５　ｍｏｓｔ　ｃｏｍｍｏｎ　ｉｓｏｈｔｉｎｇ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｗｅｒｅ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｅｓａ，Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ　ｃｏｂ，Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ，Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ，ａｎｄ　Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒ　ｃｌｏａｃａｅ，ｗｉｔｈ　ｉｓｏｈｔｉｎｇ　ｒａｔｅｓ　ｂｅｉｎｇ　２２．　１％（４０７／１８４０），２１．８％（４０１／１８４０），１６．６％（３０６／１８４０），１　１．４％（２０９／１８４０）ａｎｄ　１　１．３％（１８９／１８４０），ｒｓｐｅｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｅｘｃｅｐｔ　ｔｈａｔ　ａｌｌ　ｔｈｅ　Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ　ｓｐｐ　ｗｅｒｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｔｏ　ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ，ｅｎｔｅｒｒｏｂａｃｔｅｒｉａｅｃａｅ　ｓｐｐ　ｗｅｒｅ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｔｏ　Ｉｍｉｐｅｎｅｍ，ａｌｌ　ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｓｔｒａｉｎｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｒｅ－　ｓｉｓｔａｎｃｅ　ｔｏ　ａｌｌ　ｔｈｅ　ａｇｅｎｔｓ　ｔｅｓｔｅｄ　ｉｎ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｌｅｖｅｌｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｉｎ　ｔｈｅ　ｂｕｒｎ　ｗａｒｄｓ，ｍｏｓｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｏｗｅｒ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　ａｌｅ　Ｇｒａｍ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｂａｃｉｌｌｕｓ，ａｌｓｏ　ｔｈｅ　ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｅｍｅｒｇｅｄ　ｉｎ　ｈｉｇｈ　ｌｅｖｅｌｓ．Ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ，ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｄｒｕｇ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ　ｔｅｓｔｓ，ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｏｔｈｅｒ　ａｇｅｎｔｓ　ｗｈｅｎ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｔｏ　ａｃｃｅｌｅｒａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉａ　ｆｒｏｍ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｏｆ　ｂｕｒｎ　ｗａｒｄｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｓｐｕｔｕｍ　Ｐａｔｈｏｇｅｎｓ　Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｉｌｔｙ　ｔｓｅｔ　为帮助临床合理使用抗生素，对近４年住院患者１２６０例合　的抗生素。不动杆菌对头胞他啶、环丙沙星、泰能、奈替米星敏　格痰标本细菌培养和药敏结果进行了分析。　感。流感嗜血杆菌对多种抗生素敏感。克雷伯杆菌对三代头胞　１材料与方法　菌素、喹诺酮类、环丙沙星、泰能敏感。洋葱伯克霍德菌和嗜麦　１．１试剂和培养基血平皿和巧克力平皿本室自制，细菌鉴定　芽窄食单胞菌对泰能和氨基糖苷类耐药率１００％，对复方新诺明　卡和药敏卡及ＶＩＴＥＫ一３２，ＡＰＩ系统手工鉴定条和药敏纸片，　ＭＨ培养基均购自法国生物梅里埃。　１．２标本嘱患者晨起生理盐水漱Ｅｌ后，咳痰至无菌容器中，　敏感。　大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌ＥＳＢＬｓ分别４８％、５７％。７６　例ＶＩＴＥＫ分析仪在报告ＥＳＢＬｓ的同时推测报告头胞菌素Ａｍ．　立即送检，先行涂片镜检白细胞与上皮细胞的比大于２．５为合　格痰，不合格者重新留取。合格痰种２块血平皿（其中一块放　ＣＯ　烛缸，提高肺炎链球菌的检出率）、一块麦康凯，巧克力平皿　贴万古霉素、洁霉素、杆菌肽３种药敏纸片成倒三角形放ＣＯ，烛　缸（提高流感嗜血杆菌的检出率）。　ｐＣ酶阳性，由于头胞菌素ＡｍｐＣ酶常规监测复杂，但临床上并不　需要准确测知细菌是否同时产生这两种酶，因为二者首选碳青　霉烯抗生素，如泰能治疗，重要的是否准确测知耐药性，以便及　时正确地选用抗生素。新的ＮＣＣＬＳ规定对肠杆菌在治疗３～４ｄ　要重新测定药敏，预防在治疗的过程中发生耐药，一旦大肠埃希　１．３细菌鉴定和药敏优势菌用细菌分析仪鉴定和药敏，少部　分细菌和真菌用ＡＰＩ系统手工鉴定条。肺炎链球菌和嗜麦芽窄　食单胞菌用纸片法（Ｋ—Ｂ），结果判断按历年ＮＣＣＬＳ最新标准。　１．４　ＥＳＢＬｓ监测　对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌用ＧＮＳ一５０６　药敏卡和双纸片协同法同时测定。　１．５　质控标准菌株　大肠埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２、铜绿假单胞菌　ＡＴＣＣ２７８５３购自卫生部临床检验中心。　２结果　１２６０例合格痰标本中分离出１８４０株细菌和２３０株真菌，复　数菌感染２８０例见表１。分离的下呼吸道主要致病菌除万古霉　素对葡萄球菌、泰能对肠杆菌未发现耐药外，其余抗生素均有不　同程度的耐药。铜绿假单胞菌对多种抗生素出现高比例的耐　药，耐药率在２０％～１００％，仅头胞他啶、环丙沙星、泰能为敏感　一菌和肺炎克雷伯杆菌ＥＳＢＬｓ阳性要修正所有的头胞菌素、单酰　氨类和青霉素类药敏结果为耐药，见表２。　３讨论　烧伤感染按微生物生态学科分为外源性和内源性感染。外　源性感染是指工作人员带菌者、病人与环境贮源的病原菌通过　接触或外源性传播引起的感染。内源性感染是由病人自身正常　菌群引起的。　ＥＳＢＬｓ总检出率５２．５％，肺炎克雷伯杆菌（５７％）高于大肠　埃希菌（４８％），ＥＳＢＬｓ阳性株对所有的头胞菌素即使体外敏感临　床治疗无效，首选泰能，但发现在治疗产ＥＳＢＬｓ铜绿假单胞菌下　呼吸道感染时效果不佳，此菌对泰能的耐药性复杂，这可能与铜　绿假单胞菌也产生质粒介导的金属　一内酰胺酶及细胞外膜Ｄ２　蛋白缺失等多种耐药机制。同时该菌往往在同一病人中有耐药　１４—　维普资讯 http://www.cqvip.com

健康大视野・医学分册　２００７年３月　第３期Ｈｅａｌｔｈ　Ｈｏｒｉｚｏｎ・Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｆａｓｃｉｃｕｌｅ　论　著　株和敏感株，实验室在鉴定优势菌时要做混合药敏，以免筛选出　耐药菌株。对产ＥＳＢＬｓ肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌的治疗要　内形成一层生物膜（ｂｉｏｆｄｍ），存在于其中的细菌有较长的存活期　及较强的抗生素抵抗。在获得病原学及药敏结果前选择一个敏　严格按照最新ＮＣＣＬＳ的规定，参照药敏结果用药。同时一些细　感正确的抗生素十分困难，而不正确的用药则进一步引起菌群　菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、葡萄球菌等可在感染气道　失调及耐药性的产生。　表１细菌的检出率（％）　抗生素　铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌　大肠埃希菌　嗜麦芽窄食单胞菌　不动杆菌　肠杆菌　洋葱伯克霍德菌　变形杆菌　嗜麦芽窄食单胞菌产生２种内酰胺酶Ｌｌ和Ｌ２。Ｌｌ是一种金属　ｐ一内酰胺酶，属ｐ一内酰胺酶３型，酶抑制剂克拉维酸不能抑制　其活性，它主要水解碳青霉烯类抗生素，本资料泰能对该菌　１００％耐药。Ｌ２是头胞菌素酶，属口一内酰胺酶２ｅ型，克拉维酸　苷类抗生素天然耐药，耐药性同嗜麦芽窄食单胞菌。本资料未　发现耐泰能的肠杆菌。　参考文献　［１］　Ｊｉｎｇｊｏｕ　Ｙ，Ｗｅｎｃｈｉｅｎ　ＫＯ，Ｓｈｕｈｕｅｉ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＣＴＸ—Ｍ一３ａｎｄ　ＣＭＹ一２８一ｌａｃｔａｍｄｓｅｓ　ａｍｏｎｇ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｓｏ—　可抑制其活性，能水解青霉素类和头胞菌素类抗生素。２种内酰　胺酶可同时诱导产生，因而对青霉素类和头胞菌素类耐药，该菌　对氨基糖苷类耐药，主要由水解氨基糖苷类抗生素的天然修饰　酶引起；表现为天然耐药，本资料庆大霉素、妥布霉素、奈替米星　对该菌１００％耐药，也证明该室对该菌鉴定正确率高，正确鉴定　该菌非常重要。该菌对氯霉素、复方新诺明、喹诺酮类敏感。洋　葱伯克霍德菌主要是造成肺脏功能丧失，进行性坏死，对氨基糖　ｌａｔｅｓ　ｏｆ　Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ　ｃｏｂ　ｉｎ　ｓｏｕｔｈｅｒｎ　Ｔａｉｗａｎ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，　２０００，３８（１２）：４３２０～４３２５．　【２］Ｃｅｒｉ　Ｈ，Ｏｌｓｏｎ　ＭＥ，Ｓｔｒｅｍｉｃｋ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　Ｃａｌｇａｙ　Ｂｉｏｆｄｍ　Ｄｅ—　ｖｉｃｅ：Ｎｅｗ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｆｏｒ　Ｒａｐｉｄ　Ｄｅｔｅｒｍｉ　ｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｉｅｓ　ｏｆ　Ｂａｃｔｅｒｉａｌ　Ｂｉｏｆｉｍｓ．Ｊ　Ｃｈｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，１９９９，３７　（６）：１７７１～１７７６．　一ｌ５一　维普资讯 http://www.cqvip.com

论　著　健康大视野・医学分册　２００７年３月　第３期Ｈｅａｌｔｈ　Ｈｏｒｉｚｏｎ・Ｍｅ￣ｃｌａ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｆａｓｃｉｃｕｌｅ　［３］Ｄａｌｆｓａ　ＪＶ，Ｓｔａｐｐ　ＪＲ，Ｄｈｅｌｐｓ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ＴｗｏＣｕｌ－　ｔｕｒｅ　Ｍｅｔｈｏｄｓ　ｆｏｒ　Ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ——Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　Ｇｒａｍ——　Ｎ　ｅｇａｔｉｖｅ　Ｏｒｇａｎｉｓｍｓ　Ｉｎ　ｔｈｅ　Ｓｕｐｕｔｕｍ　ｏｆ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｃｙｓｔａｎｔ　Ｎｏｓｏｍｉｌ　Ｉｓｏｌａａｔｅｓ　ｏｆ　Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｅａｅ　Ｆｒｏｍ　Ａｎ　Ｉｔａｌｉａｎ　Ｎａ．　ｔｉｏｎｗｉｄｅ　Ｓｕｒｖｅｙ．Ｊ　Ｃｈｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００２，４０（２）：６１１—６１４．　［５］Ｂａｕｅｒｎｆｅｉｎｄ　Ａ，Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ　Ｉ，Ｊｕｎｇｗｉｒｔｈ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｓｃｒｉｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｂｕｒｋｈｏｌｄｅｒｉａ　Ｃｅｐａｃｉａ　Ｇｅｎｏｍｏｖａｒｓ　ＩⅡ１Ｉ，ａｎｄⅣｂｙ　ＰＣＲ．　Ｆｉｂｒｏｓｉｓ．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，２００２，４０（１）：２６～３０．　【４】Ｐｅｒｉｌｉ　Ｍ，Ａｍｉｃｏ　ＥＤ，Ｓｅｇａｔｏｒｅ　Ｂ，ｅｌ　ａ１．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　Ｃｈａｒａｃｔｅｒ　Ｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｅｘｔｅｎｄｅｄ—Ｓｅｏｅｃｔｒｕｍ？Ｌａｃｔａｍａｓｅｓ　Ｐｒｏｄｕｃｅｄ　ｂｖ　Ｊ　Ｃｈｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，１９９９，３７（５）：１３３５～１３３９．　简述病历书写常见错误　李惠珍　李华晨　李惠芝　新疆建工医院（新疆　乌鲁木齐８３０００２）　新疆乌鲁木齐市第四人民医院　【摘要】目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法新疆石河子市人民医院　笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的　常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易　忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综　合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病　历书写质量。　【关键词】病历书写　常见错误［中图分类号］Ｒ１９７．３２３　加强认识病历质量　［文章编号］１００５—００１９（２００７）０３—００１６—０３　［文献标识码］Ａ　Ｂｒｉｅｆ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｃｏｎｕｎｏｎ　ｍｉｓｔａｋｅｓ　ｉｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄ　ｗｒｉｔｉｎｇ．Ｌｉ　Ｈｕｉｚｈｅｎ，Ｌｉ　Ｈｕａｃｈｅｎ，Ｌｉ　Ｈｕｉｚｈｉ．Ｔｈｅ　Ｉｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｗｏｒｋｅｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｘｉｎｊｉａｎｇ．Ｗｕｌｕｍｕｑｉ　８３０００２，Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｈｅｌｐ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅｉｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄ　ｗｒｉｔｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｒｅａｌ　ｃａｓｔ￣ｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｃｏｍ－　ｍｏｎｌｙ　ｍａｄｅ　ｍｉｓｔａｋｅｓ　ａｎｄ　ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ　ｉｇｎｏｒｅｄ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ａｒｅ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｍａｎｙ　ｍｉｓｔａｋｅｓ　ｗｅｒｅ　ｏｆｔｅｎ　ｓｅｅｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｗｒｉｔｔｅｎ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｐｈｙｓｉｃｉａｎ，ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙ　ｔｈｅ　ｓｅｃｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｉｌｌｎｅｓｓ　ｈｉｓｔｏｒｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ａｓ　ｔｈｅ　ｍａｉｎ　ｖｅｈｉｃｌｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ａｒｅ　ｎｏｔ　ｏｎｌｙ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ—ｈａｎｄ　ｍａｔｅｒｉｌ　ｆａｏｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｐｒａｃｔｉｃｅ，ｔｅａｃｈｉｎｇ　ａｎｄ　ｒｅｓｅａｒｃｈ，ｂｕｔ　ａｌｓｏ　ｔｈｅ　ｅｖｉ－　ｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｓｋｉｌｌｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｅｒｖｉｃｅ．Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ　ｍｕｓｔ　ａｔｔａｃｈ　ｇｒｅａｔ　ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｗｒｉｔｉｎｇ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｍｅｄｉｃｌａ　ｒｅｃｏｒｄｓ　ｗｒｉｔｉｎｇ　Ｃｏｍｍｏｎｍｉｓｔａｋｅｓ　Ａｗａｒｅｎｅｓｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄ　ｑｕａｌｉｔｙ　什么叫病历？《医疗事故处理条例释义》中明确指出：病历　是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医　疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、　字。为本次就诊最主要的原因，也是要求医生帮助解决的最主　要的或急需解决的问题。应当有症状（或体征）、时间、性质、部　位。表面看似简单，实则容易出错。如“右上腹绞痛３　ｈ’’。症状　转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医　务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学　性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中，病历作为　医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资　料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。　发生医疗事故争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。由医　为腹部疼痛，性质为绞痛，部位为右上腹，时问为３ｈ。随着时代　的进步，预防保健工作日益加强，医疗仪器日趋先进，诊断技术　水平逐渐提高，有些疾病在出现症状之前，通过健康检查预先发　现问题，也可以以检查结果作为主诉　如“血糖升高１年”，“体检　发现子宫肌瘤２月”等。主诉常见错误如下：　１．２．１主诉中缺少时间如“抽搐２次”、“呕吐３次”。应为“近　疗机构保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和　医疗过程的重要文书，因此，必须保证病历内容的客观、真实、完　整，对病历要实施科学管理。但在临床实际工作中，经常会出现　病历字迹潦草，书写不认真，医学术语不规范，病历缺张少页，一　殷晴况填错，主诉、现病史描述不当，诊断不完整、欠规范以及病　程记录同样出现各种各样的错误等，给医疗、教学、科研、病历复　印带来了诸多不便，同时也为医疗纠纷的发生埋下了隐患。笔　者多年从事终末病历质量检查、控制工作，为帮助临床医师提高　病历书写质量，将多年来对终末病案质量检查中所发现临床医　师经常出现的错误及容易忽略的问题加以总结、分析，与广大医　务工作者共同讨论。本文将重点介绍人院记录及病程记录中的　常见错误以及对这些错误的认识。　１入院记录　包含一般情况、主诉、病史（现病史、既往史、个人史、家族　史）、体格检查、辅助检查、诊断（入院诊断、确定诊断、补充诊断、　１０日抽搐２次”、“近５ｈ呕吐３次”，即症状前应有时间加以限　制。　１．２．２主诉为结论而不是症状①“煤气中毒３ｈ”。应为“意识　不清３　ｈ’．。②“体检发现糖尿病２年”。应为“血糖升高２年”（指　无症状性糖尿病）。　１．２．３主诉起病时间错误如“乏力、纳差、腹胀５ｄ”。既往史　提示肝硬化病史已经６年，６年来一直存在乏力、纳差。对肝硬　化腹水病人来说，病史不应只有５ｄ。主诉应为“乏力、纳差６年，　加重伴腹胀５ｄ”。　１．２．４诊断名称作为主诉（特殊情况除外，例如术后、已确诊的　癌症等）：如“坠落致左肘关节骨折脱位１ｄ”。“高血压病５年”。　１．２．５主诉反应不出诊断范围（方向或思路）①“呕吐、腹泻　２ｄ”。诊断为呼吸道感染。②“胸痛、胸闷２ｈ”。诊断为消化系统　疾病。　１．２．６主诉不精炼①把现病史的头两句作为主诉：如“患者　修正诊断）。　１．１一般情况一般情况简单、直观、明了，只要按要求仔细、认　家属代述患者近三年来……”等。②“发热２ｄ，伴咽痛、头晕、呕　吐１ｄ”。诊断为“急性化脓性扁桃腺炎”。应该仅以“发热２ｄ、咽　痛１ｄ”作为主诉即可。　１．２．７主诉使用专业性过强的术语①如“右上腹痛伴右肩背　放射性疼痛４ｈ”。这里不应该出现“放射性”。②如“双下肢肌力　减退”。应为“双下肢无力”。　真填写，不应该出现错误，但临床上也常出现一些不应该出现的错　误，如姓名、年龄、性别、族别、职业、籍贯填错，工作单位、地址填　错，人院时间填错，病史陈述者及可靠程度随心所欲地填写等。　１．２主诉主诉应当语言精炼，重点突出。一般不超过２０个　一１６—