住院患者出院前病情评估表
科室： 姓名： 性别: 年龄： 住院号： 出院时患者情况：患者病情好转，生命体征平稳 意识状态：□清楚 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □其他 自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其他 体格检查：脉搏： 次/分 体温： ℃ 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 阳性体征：□无 □有： 特殊阴性体征：□无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 出院诊断：□符合 □不符合 出院标准：□符合 □不符合 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其他 出院后随访事宜充分和清楚的向患者或家属交代：□是 □否 原因： 评估医师签名： 主治医师签名： 三级医师组长/科主任签名： 评估时间： 年 月 日
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