ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＡｐｒ．２００８Ｖ０１．２８Ｎｏ．４指南论坛《中国甲状腺疾病诊治指南》导读单忠艳文章编号：１００５—２１９４（２００８）０４—０２６０—０２中图分类号：Ｒ５文献标志码：Ａ关键词：诊治指南；甲状腺疾病；促甲状腺激素Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｔｈｙｒｏｉｄｄｉｓｅａｓｅ；ｔｈｙｒｏｔｒｏｐｉｎ单忠艳，教授、博士研免疫放射法（ＩＲＭＡ）为代表，敏感性和特异性明显提高，灵究生导师。１９８７年毕业敏度达０．１～０．２ｍＩＵ／Ｌ，称为敏感ＴＳＨ（ｓｅｎｓｉｔｉｖｅＴＳＨ，于中国医科大学，获学士ｓＴＳＨ）测定，其正常值范围为０．３～４．５ｍＩＵ／Ｌ。该方法已学位，１９９２年获中国医科经能够诊断甲亢，但仍不能诊断部分亚临床甲亢。（３）第大学内分泌博士学位。三代ＴＳＨ测定以免疫化学发光法（ＩＣＭＡ）为代表，灵敏度２０００—２００３年于美国斯为０．０１～０．０２ｍｌＵ／Ｌ；在这些方法中分别以化学发光物质坦福大学医学院病理系进或荧光物质替代了ＩＲＭＡ法中的放射性同位素作为标记行博士后研究。现任中国物。优点是灵敏度高、稳定性好、操作简便，并克服了ＩＲ—医科大学附属第一医院内ＭＡ和ＲＩＡ的放射性污染、放射损伤及货架期较短等缺点。分泌科主任。兼任中华医在甲亢的诊断中，第三代ＴＳＨ的测定已基本可以取代促甲学会糖尿病学分会常务委状腺素释放激素（ＴＲＨ）兴奋试验和Ｌ抑制试验。（４）第 员，中华医学会内分泌学四代ＴＳＨ测定以时间分辨免疫荧光法（ＴＲｌＦＡ）为代表，灵会委员，辽宁省糖尿病学分会主任委员，《中国实用内科杂敏度可达０．００１ｍＩＵ／Ｌ。第三、四代ＴＳＨ测定方法称为超志》常务编委等职务。发表论文３０余篇，以第二完成者获敏感ＴＳＨ（ｕｈｒａｓｅｎｓｉｔｉｖｅＴＳＨ，ｕＴＳＨ）测定。目前我国大多数国家科技进步二等奖１项。实验室使用的是第二代和第三代ＴＳＨ测定方法。建议选择第三代及以一１－的测定方法。２００７年４月首部《中国甲状腺疾病诊治指南》（第１由于检测方法不同、试剂来源不同以及测定人群不同版）（以下简称《指南》）出版了，这是中华医学会内分泌学如当地的碘营养状态不同，《指南》建议各实验室应当制定分会组织１７位内分泌专家、２位核医学专家组成的编委会本室的ＴＳＨ正常值参考范围。美国临床生物化学学会历时１年半的时间共同完成的。《指南》吸收欧美国家近（ＮＡＣＢ）建议，正常值应来源于１２０例经严格筛选的正常年来出版的甲状腺疾病指南、权威教科书、循证医学文献的人。正常人的标准是：（１）甲状腺自身抗体［甲状腺过氧化精华，结合我国甲状腺领域的研究进展，力争既适应临床工酶抗体（ＴＰＯＡｂ）、甲状腺球蛋白抗体（ＴＧＡｂ）］阴性。（２）作的需求，又反映本领域的最新进展和客观评价。目的是无甲状腺疾病的个人史和家族史。（３）未触及甲状腺肿。规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，保障国人的（４）未服用除雌激素外的药物。甲状腺健康。《指南》第一部分包括甲状腺的实验室检查、由于采用超敏感的ＴＳＨ检测方法，使得ＴＳＨ成为判定甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症。本文解读《指南》甲状腺功能的一线指标，ＴＳＨ测定的临床应用范围也明显中的有关内容。扩大：（１）ｓＴＳＨ是诊断原发性亚临床甲亢和甲减、临床甲亢和甲减首选指标。如ＴＳＨ降低，进一步检测Ｔ４或Ｔ３是否ｌ《指南》强调了促甲状腺激素在评价甲状腺功能的各项升高，可诊断亚临床甲亢或临床甲亢。如ＴＳＨ升高，进而指标中的重要地位测量Ｔ４是否降低，以确定亚临床甲减或临床甲减。特别是血清促甲状腺激素（ＴＳＨ）测定方法已经经历了４个阶在甲状腺疾病流行病学调查中，ＴＳＨ是首选检测指标，只有段。（１）第一代ＴＳＨ测定主要采用放射免疫测定（ＲＩＡ）技ＴＳＨ异常时才进一步测定Ｔ４和Ｌ。新生儿甲减的筛查首术，灵敏度较差（１—２ｍＩＵ／Ｌ），下限值为０ｍｌＵ／Ｌ，可以诊选指标同样是ＴＳＨ。（２）监测原发性甲减Ｌ一甲状腺素（Ｌ－断原发性甲状腺功能减退症（原发性甲减），但无法区别甲Ｔ４）替代治疗剂量是否合适。对于一般人群原发性甲减Ｌ．状腺功能亢进（甲亢）和正常人。（２）第二代ＴＳＨ测定以Ｔ４替代治疗ＴＳＨ目标值设定为０．２—２．０ｍｌＵ／Ｌ；老年人适当提高，建议为０．５—３．０ｍｌＵ／Ｌ；妊娠期特别是妊娠早期作者单位：中国医科大学附属第一医院内分泌科．沈阳１１０００１妇女ＴＳＨ目标值为２．５ｍＩＵ／Ｌ以下。（３）监测分化型甲状电子信箱：ｓｈａｎｚｈｏｎｇｙａｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ腺癌（ＤＴＣ）Ｌ－Ｔ４抑制治疗剂量是否合适。分化型甲状腺万 方数据２００８年４月第２８卷第４期中国实用内科杂志癌的患者【广Ｔ４的治疗目的不仅仅是替代甲状腺激素的不足，更重要的是抑制肿瘤的复发。为了达到这一目的，美国甲状腺学会在２００６年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治指南》中建议对于手术及核素碘（”。Ｉ）清除治疗后无局部或远处肿瘤转移、肿瘤切除完全、无局部浸润、无恶性度较高的组织学特点及血管浸润、治疗后第一次行１３１Ｉ全身扫描时未见甲状腺外”１Ｉ摄取的低危患者，ＴＳＨ目标值为０．１—０．５ｍＩＵ／Ｌ；对于肉眼可见肿瘤浸润、肿瘤切除不完全、有远处转移或”１ｌ清除治疗后ｂ’Ｉ全身扫描时可见甲状腺外”１Ｉ摄取的高危患者，ＴＳＨ目标值为＜０．１ｍｌＵ／Ｌ。甲状腺结节的患者需要Ｌ－Ｔ４减小结节的生长，往往需用稍大量的Ｌ－Ｔ４将ＴＳＨ抑制到０．１～０．３ｍｌＵ／Ｌ。（４）尽管中枢性（包括垂体性和下丘脑性）甲减很少，但是诊断需要ＴＳＨ：原发性甲减当游离甲状腺素（凡）低于正常时，血清ＴＳＨ值应大于１０ｍＩＵ／Ｌ。若此时ＴＳＨ正常或轻度增高，应疑似中枢性甲减。２《指南》吸纳了有关Ｇｒａｖｅｓ眼病的最新进展Ｇｒａｖｅｓ眼病（Ｇｒａｖｅｓｏｒｂｉｔｏｐａｔｈｙ，ＧＯ）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（ＴＡＯ）。近年来倾向称为Ｇｒａｖｅｓ眶病。按照１９７７年美国甲状腺学会（Ａ’ｒＡ）的Ｇｒａｖｅｓ眼病征分级标准（０—６级），达到３级以上可以诊断为Ｇｒａｖｅｓ眼 病。２００６年Ｇｒａｖｅｓ眼病欧洲研究组（ＥＵＧＯＧＯ）提出使用突眼度、复视和视神经损伤３个指标评估ＧＯ严重度。国际４个甲状腺学会还联合提出了判断Ｇｒａｖｅｓ眼病活动的评分方法（ｃｌｉｎｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙ８ｃｏｒｅ，ＣＡＳ）。即以下７项表现各为１分，ｔ＞３分判断为疾病活动；积分越多，活动度越高。（１）自发性球后疼痛。（２）眼球运动时疼痛。（３）眼睑红斑。（４）结膜充血。（５）结膜水肿。（６）肉阜肿胀。（７）眼睑水肿。ＧＯ大部分病情活动持续６一１２个月，然后炎症症状逐渐缓解，进入稳定期。部分病例可以复发。ＧＯ的治疗首先要区分病情程度。根据ＥＵＧＯＧＯ报道，轻度ＧＯ占４０％、中度ＧＯ占３３％、重度ＧＯ占２７％。轻度ＧＯ病程一般呈自限性，不需要强化治疗。治疗以局部和控制甲亢为主。局部治疗包括戴有色眼镜、使用人工泪液、夜问结膜遮盖、抬高床头、强制性戒烟等。控制甲亢是基础性治疗。对甲亢做根治性治疗（”。Ｉ或者手术切除），还是应用抗甲状腺药物控制目前尚无定论。但是，无论使用何种方法，使甲状腺功能维持正常对ＧＯ都是有益的。因为甲亢或甲减可以促进ＧＯ进展。中度和重度ＧＯ在上述治疗基础上需要强化治疗。治疗的效果要取决于疾病的活动程度。目前推荐使用糖皮质激素，而且明确静脉途径给药的治疗效果优于口服给药，局部给药途径并不优于全身给药。眶放射治疗适应证与糖皮质激素治疗基本相同，有效率为６０％，对近期的软组织炎症和眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变是眶照射的禁忌证。眶放射治疗与糖皮质激素联合使用可以增加疗效。对于病程长、慢性突眼、稳定的复视患者，《指南》建议需要做万 方数据眼科手术矫正。３《指南》关注妊娠妇女甲状腺疾病问题在美国及一些国家妊娠期甲状腺疾病作为独立的指南来制定。２００７年美国内分泌学会颁布了最新的《妊娠和产后甲状腺异常处理指南》。专家综合了２０年的文献，对妊娠期间甲状腺的相关问题通过美国预防服务工作组（ＵＳＰ－ＳＴＦ）评价体系对推荐内容的推荐力度、证据的质量和推荐评分进行了详尽的论述。妊娠妇女未良好控制的ｌ临床甲亢和临床甲减对胎儿和妊娠过程的不良后果，无论内分泌学界、妇产科学界还是优生优育学界均有明确的共识。但是亚临床甲状腺疾病特别是亚临床甲减、单纯低甲状腺素血症（低Ｔ４血症）和单纯ＴＰＯＡｂ阳性是否会影响胎儿的神经发育，以致影响后代的智力目前还无定论。国外报道妊娠妇女临床甲减的患病率是０．３％一０．５％．亚临床甲减２％一３％，甲状腺抗体在育龄妇女的阳性率是５％一１５％。自身免疫甲状腺炎是甲减的主要原因。以往的研究结果显示，女性自身免疫甲状腺炎患病率１１．７１％，亚临床甲减的患病率３．４％，临床甲减的患病率是１．６％。面对育龄妇女亚临床甲减和甲状腺抗体阳性如此高的患病率，面对妊娠期亚临床甲状腺疾病还有很多悬而未决的问题，我们需要关注妊娠妇女的亚临床甲状腺疾病。在制定中国甲状腺疾病诊治指南之初．将妊娠与甲亢、妊娠与甲减以及产后甲状腺炎作为独立的章节来编写，以与国际指南相一致，但是考虑到中国的实际情况，后来将上述内容分别加入到的甲亢、甲减和甲状腺炎部分。由于妊娠期母体甲减会影响后代的神经智力发育，妊娠期甲减的治疗问题受到关注。值得注意的是妊娠期甲减妇女治疗的目标值，特别是妊娠早期甲减治疗的目标值。妊娠期问由于受多种因素的影响。ＴＳＨ和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。目前尚没有孕期特异性的１ＳＨ参考范围。国际上部分学者提出以２．５ｍｌＵ／Ｌ作为妊娠早期ＴＳＨ正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期亚临床甲减。由于胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环的Ｔ４，而不依赖Ｔ３，所以，Ｌ—Ｔ４是妊娠期甲减治疗的首选药物。妊娠前已经确诊的甲减，需要调整Ｌ—Ｔ４剂量，使血清ＴＳＨ达到０．３—２．５ｍＩＵ／Ｌ，再考虑怀孕。妊娠期间，Ｌ－Ｔ４替代剂量通常较非妊娠状态时增加３０％一５０％，所以要及时增加Ｌ－Ｔ４剂量，而不是减少剂量或停用Ｌ－Ｔ４。如果既往无甲减病史，妊娠期间新诊断为甲减，应立即进行Ｌ—Ｔ４治疗，而且要使血清ＴＳＨ尽快达到妊娠时特异性正常值范围。达标的时间越早越好（最好在妊娠８周之内）。调整Ｌ－Ｔ４剂量期，每２—４周测定１次ＴＳＨ、ｎ或’ｒｒ４，根据监测结果，调整Ｌ－ｒｒ４剂量。ＴＳＨ达标以后，可以每６—８周监测１次上述指标。分娩后及时减少Ｌ·Ｔ４剂量，恢复到妊娠前水平。２００７—１２—２３收稿本文编辑：张建军《中国甲状腺疾病诊治指南》导读
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
单忠艳
中国医科大学附属第一医院内分泌科,沈阳,110001中国实用内科杂志
CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE2008,28(4)2次
1.肖茜.谭建.张桂芝.何雅静 131I治疗后Graves病突眼与甲亢病情转归相关分析[期刊论文]-山东医药 2010(17)2.李益明 老年人甲亢与甲减的诊治[期刊论文]-老年医学与保健 2010(1)
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