家庭经济困难学生情况调查表

学院： 专业： 班级： 姓 名 学生身份证号码 本人基本家庭人情况 口数 孤 残 家庭通讯信息 □是 □否 毕业学校 单 亲 性 别 政治面貌 □是 □否 与学生 关系 联系电话 （区号）－ 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 出生年月 入学前 户口 个人特产 烈士子女 民 族 □城镇 □农村 □是 □否 详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭成员情况 影响家庭经济 状况有关信息 签章民政部门信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 联系 电话 （区号）－ 学生本人 学生家长或监护人 详细通讯地址 邮政编码