系别： 专业： 年级： 学号： 学生本人基本情况 家庭通讯信息 姓 名 政治 面貌 孤残 详细通 讯地址 邮政 编码 姓名 家 庭 成 员 情 况 家庭人均年 收入（元） □是 □否 性 别 出生年月 民族 家庭人 入学前户口 口数 单亲 □是□否 烈士子女 □ 城镇 □ 农村 □是 □否 家庭联系电话 工作（学习）单位 家庭成员劳动能力情况 家庭成员 失业情况 其他情况 学生家庭所在地居委会或村委会 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 职业 年龄 与学生 关系 年收入 健康状（元） 况 影响家庭经济家庭遭受自然 状况灾害情况 有关信息 家庭遭受突发 意外事件情况 学生家长或监护人 签 章 学 生 本 人 学生家庭所在地街道或乡镇 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 备注
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