广西医学 ２０１７年４月第３９卷第４期 ４４７ 论著・临床研究 高能中波紫外线联合他克莫司软膏 治疗面部白癜风的临床效果评价▲ 沈利东 缪文进 闵 玮 曹 燕 徐丽萍 钱齐宏 （１江苏省张家港市第三人民医院皮肤科，张家港市２１５６１１，电子邮箱：ｒｇｂａｚｔ＠１６３．ｃｏｎ； ２苏州大学附属第一人民医院皮肤科，江苏省苏州市２１５００６） 【摘要】 目的观察高能中波紫外线联合他克莫司软膏治疗面部白癜风的临床效果。方法颜面部白癜风患者８８ 例，按随机数字表法分为对照组和观察组各４４例。对照组患者采用高能中波（波长：３０４ ｎｍ）紫外线照射治疗，观察组患者 在对照组治疗的基础上用０．１％他克莫司软膏外涂患处治疗。观察两组患者的临床治疗效果及不良反应发生情况。 结果观察组临床治疗总有效率及显效率分别为８４．０９％（３７／４４）和６８．１８％（３０／４４），对照组分别为５４．５５％（２４／４４）和 ３４．０９％（１５／４４），观察组疗效好于对照组（Ｐ＜０．０５）。观察组患者治疗后４周、８周、１２周治疗有效患者比例均明显高于对 照组（Ｐ＜０．０５）；两组不良反应发生率比较无差异（Ｐ＞０．０５）。结论高能中波紫外线联合他克莫司软膏治疗面部白癜风 临床治疗效果显著，值得在临床推广使用。 【关键词】 白癜风；高能中波紫外线；他克莫司 【中图分类号】 Ｒ ７５８．４１ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】０２５３—４３０４（２０１７）０４—０４４７—０３ ＤｏＩ：１０．１ １６７５／ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—４３０４．２０１７．０４．０５ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｈｉｇｈ－ｅｎｅｒｇｙ ｍｅｄｉｕｍ－ｗａｖｅ ＵＶＢ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔａｃｒｏＨｍｕｓ ｏｉｎｔｍｅｎｔ ｏｎ ｆａｃｉａｌ ｖｉｔｉｌｉｇｏ ＳＨＥＮ Ｌｉ，ｄｏｎｇ ，ＭＩＡＯ Ｗｅｎ－ｉｆｎ ，ＭＩＮＷｅｉ ，ＣＡＯ Ｙａｎ ，ＸＵ Ｌｉ－ｐｉｎｇ ，ＱＩＡＮ Ｑｉ．ｈｏｎｇ （１ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＤｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＺｈａｎｇｆｉａｇａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｚｈａｎｇｊｉａｇａｎｇ ２１５６１１，Ｃｈｉｎａ； ２ Ｄｅｐａｒｔｅｍｎｔ ｏｆＤｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｓｕｚｈｏｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｕｚｈｏｕ ２１５００６，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ） 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｈｉｇｈ—ｅｎｅｒｇｙ ｍｅｄｉｕｍ—ｗａｖｅ ＵＶＢ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ ｏｉｎｔｍｅｎｔ ｏｎ ｆａｃｉａｌ ｖｉｔｉｌｉｇｏ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ８８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｆａｃｉａｌ ｖｉｔｉｌｉｇｏ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝４４）ａｎｄ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（ｎ：４４） ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｒａｎｄｏｍ ｎｕｍｂｅｒ ｔａｂｌｅ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｈｉｇｈ—ｅｎｅｒｙｇ ｍｅｄｉｕｍ—ｗａｖｅ ＵＶＢ（ｗａｖｅｌｅｎｇｔｈ，３０４ ｍｍ），ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ０．１％ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ ｏｉｎｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｕｓｅ ｂｅｓｉｄｅｓ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ８４．０９％（３７／４４）ａｎｄ ６８．１８％（３０／４４）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｗｈｉｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒｇｏｕｐ ｗｅｒｅ ５４．５５％（２４／４４） ａｎｄ ３４．ｏ９％（１５／４４）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｔｈｅ ｅｆｉｆｃａｃｙ ｏｆ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｒｇｏｕｐ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｔ ４，８ ａｎｄ １２ ｗｅｅｋｓ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｒｇｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｈｉｇｈ—ｅｎｅｒｇｙ ｍｅｄｉｕｍ—ｗａｖｅ ＵＶＢ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ ｏｉｎｔｍｅｎｔ ｈａｓ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ ｅｆｆｅｃｔ ｏｎ ｆａｃｉａｌ ｖｉｔｉｌｉｇｏ，ａｎｄ ｉｔ ｉｓ ｗｏｒｔｈ ｐｏｐｕｌａｒｉｚｉｎｇ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｖｉｔｉｌｉｇｏ，Ｈｉｇｈ—ｅｎｅｒｙｇ ｍｅｄｉｕｍ—ｗａｖｅ ＵＶＢ，Ｔａｃｒｏｌｉｍｕｓ 白癜风是一种较为常见的色素脱失性疾病，临床主 重，引发面部布满白斑，严重者会出现皮肤萎缩 。为 要特征为表皮黑素细胞破坏缺失而出现色素脱失斑 ， 进一步探究白癜风治疗的方法，本文采用他克莫司软膏 目前其病因尚不完全清楚。其中面部白癜风因其所处 联合高能中波紫外线照射治疗面部白癜风患者，获得较 位置特殊，严重影响患者的容貌美观和身心健康。目前 好效果，现报告如下。 临床对于白癜风的治疗手段较多，但还没有一种较为有 效的方法－ｚ ，且治疗方法不当易引发多种副作用，如长 １资料与方法 期外用含激素类药物会导致疾病迅速复发，并且症状加 １．１ 临床资料选择江苏省张家港市第三人民医院门 ▲基金项目：江苏省青年基金项目（ＢＫ２０１２１７０） 作者简介：沈利东（１９７４～），男，本科，副主任医师，研究方向：皮肤科疾病诊疗。 通信作者：钱齐宏（１９６０～），男，硕士，主任医师，研究方向：皮肤免疫、激光美容，电子邮箱：ｑｑｉｈｏｎｇ＠１２６．ｃｏｎ。 Ｇｕａｎｇｘｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ；Ａｐｒ．２０１７，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．４ 诊２０１３年１１月至２０１６年３月就诊并确诊为颜面部白 １．３观察指标观察两组患者的临床治疗效果，并对 癜风的８８例患者作为研究对象，此次研究征得患者同 意并签署知情同意书。排除标准 ：（１）合并其他皮肤 病及感染者；（２）妊娠及哺乳期妇女；（３）合并严重心肝 肾功能不全者；（４）药物过敏或免疫功能低下者。通过随 机数字表法将所选患者分为对照组和观察组各４４例。观 察组男３１例，女１３例；年龄１４～５８（２９．４±６．２）岁，病程 （１２．４±６．２）个月，颜面部白癜风面积（５６．２±５．９）ｃｍ 。 两组患者治疗期间诸如皮肤瘙痒、干燥、水泡、痛性红斑 等不良反应的发生情况进行统计比较。 １．４疗效评价根据中国中西医结合学会皮肤性病专 业委员会色素病学组２００３年修订的《白癜风临床分型 及疗效标准》 进行临床治疗效果评价，以患者颜面部 白斑消失、恢复至正常肤色为痊愈；以患者颜面部白斑 部分消失、复色面积超过或等于面部皮损面积５０％为显 对照组男３２例，女ｌ２例；年龄１３～５７（２８．８±６．０）岁，病程 效；以患者颜面部复色面积在１０％～４９％为有效；以白 （１２．７±５．９）个月，颜面部白癜风面积（５８．２±６．３）ａｍ２。两 斑无色素再生或范围扩大、复色面积不超过１０％为无 组患者的性别比例、年龄、病程等一般资料比较，差异无 效，总有效率＝（“痊愈＋ｎ显效＋“有效）／ｎ总Ｘ １００％，显效 统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 率＝（ｎ痊愈＋ｎ显效）／ｎ总Ｘ １００％，治疗起效时间以出现色 素岛作为判断标准。 １．５统计学分析采用ＳＰＳＳ １９．０软件进行统计分析， 计数资料的比较采用ｘ 检验或秩和检验。按 ＝０．０５ 的检验水准，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 １．２ 治疗方法 对照组患者采用高能紫外线治疗仪 （美国Ｔｈｅｒａｌｉｇｈｔ Ｉｎｅ公司，ＤｕａＬｉｇｈｔ ＵＶ１２０－２型）进行治 疗，参数：户外紫外线的波长为３０４ ｎｍ，功率密度为 ５０～２５０ ｍＷ／ｃｍ ，方形光斑，光斑大小１９ ｍｍ ｘ １９ ｉＹｌｌｎ。 以２倍最小红斑量值作为治疗起始剂量，可根据患者的 皮损部位适当增减，后续治疗根据前次治疗反应来决定 剂量，患者的红斑持续时间不超过２４ ｈ者可适当增加 １０％～１５％的治疗剂量，２４～４８ ｈ者治疗剂量不变， ４９～７２ ｈ者治疗剂量减少１０％～２０％，超过７２ ｈ者则需 减缓照射，后一次治疗剂量减少２０％，２次／周，共治疗 １２周。观察组患者在对照组治疗的基础上外用０．１％ ２ 结 果 ２．１ 两组患者的临床疗效比较治疗１２周后两组临床 疗效比较，差异有统计学意义（Ｚ＝一２．３７８，Ｐ＝０．０１５）， 观察组疗效好于对照组，见表１。观察组治疗后４周、 ８周、１２周出现治疗有效的患者比例均明显高于对照组 （Ｐ＜０．０５），见表２。 他克莫司软膏［安斯泰来制药（中国）有限公司，国药准 字Ｊ２００６００３０］涂抹于息处，２次／ｄ，共治疗１２周。 表１两组患者的临床治疗效果比较［ｎ（％）］ 表２两组治疗后不同时间出现的有效人数比较［ｎ（％）］ ３ 讨 论 目前白癜风的病因和发病机制尚不完全清楚，其与 多种因素有关，其中自身免疫异常被认为是最为主要的 病因之一 。自身免疫学说认为健康成人血清和组织 液中的可溶性白细胞介素一２受体水平低于白癜风患 ２．２ 两组患者不良反应比较 观察组和对照组在治疗 者 ，ｓｌＬ一２Ｒ会促进机体Ｔ细胞活化增殖，而Ｔ细胞免 疫异常可能引发白癜风 Ｊ。目前国内外对于白癜风的 皮质激素治疗等 “ｊ。 他克莫司为一种新型免疫抑制剂，主要通过两方面 机制治疗白癜风患者，其进入细胞后一方面能够有效抑 制钙调神经磷酸酶的活性，使活化Ｔ淋巴细胞核因子去 磷酸化，导致白介素＿２基因的转录受到抑制，机体细胞 内白介素－２分泌减少，最终抑制了Ｔ细胞的增生和活 化 ；此外，他克莫司还可刺激角质形成，促进黑素细胞 增殖，刺激黑素细胞迁移，促进肤色的恢复¨ 。不过较 １周后分别有３例和２例患者出现较为轻微的红斑或红 治疗手段较多，主要有光疗法、表皮移植、中药治疗、糖 肿，停止治疗后症状均自行消失（对照组患者停止照射治 疗，观察组患者仅停用他克莫司软膏治疗），恢复治疗后 两组患者症状均未复发；观察组有２例患者出现皮肤刺 痛、瘙痒，停止给予他克莫司软膏后症状均白行消失，再次 使用他克莫司软膏时症状均未复发。观察组及对照组的不 良反应的发生率分别为１１．３６％（５／４４）和４．５６％（２／４４），差 异无统计学意义（ｘ ＝１．３９７，Ｐ＝０．２３７）。 １ １ｊ ２ １ｊ３ ４ ５ １ｊ 广西医学 ２０１７年４月第３９卷第４期 ４４９ 多研究提示，单用他克莫司治疗白癜风效果欠佳ｕ 。 ［６］林琼，宋维芳，李正，等．高能中波紫外线联合微晶 高能中波紫外线照射是目前临床治疗白癜风的一 种新方法，主要是通过照射激活患者干细胞因子／ｃ—ｋｉｔ 磨削术治疗白癜风临床疗效［Ｊ］．中国激光医学杂志， ２０１３，２２（５）：２７６—２７９． 的表达，创造适合黑素细胞迁移的环境，由角质形成细 胞完成黑素细胞的增殖，此外还可通过增强铬氨酸酶活 性增加黑素合成，能够较好地治疗白癜风患者ｕ 。不过 这种治疗的缺点是治疗周期长，紫外照射范围广、剂量 大，而且研究¨ 提示其单独使用治疗白癜风的临床效果 欠佳。基于以上原因，本研究采用高能中波紫外线照射 联合外用他克莫司软膏治疗面部白癜风，结果显示联合 治疗的有效率和显效率明显高于单独使用高能中波紫 外线照射治疗，患者的恢复速度也得到了明显加快。联 合治疗过程中出现的不良反应均为可耐受的一过性不 良反应，部分患者出现疼痛性红斑或轻度红肿，均不影 响继续治疗，这与胥金霞等 的研究结果较为相似。 综上所述，高能中波紫外线联合他克莫司软膏治疗 面部白癜风的临床治疗效果显著，值得在临床推广使 用。不过由于此次试验所纳入的病例数较少、观察时间 较短，可能会对研究结果造成一定的影响，需在今后的 研究中进一步验证。 ［７］ 谢志钩，高能中波紫外线联合微晶磨削术治疗白癜风的 临床疗效研究［Ｊ］．实用中西医结合临床，２０１４，１４（１１）： ５４—５５． ［８］ 吴海斌，石家宴，石建萍，等．白癜风患者皮肤组织液ＩＬ．２ 和ｓＩＬ－２Ｒ水平的变化［Ｊ］．中国麻风皮肤病杂志，２０１１， ２７（３）：１７９—１８０． ［９］杨尧，严军，冯帆．高能紫外线联合０．０３％他克莫 司软膏治疗面部白癜风疗效观察［Ｊ］．中国实用医药， ２０１４，９（１８）：１５５—１５６． ［１０］徐观辉，李建军．白癜风治疗新进展［Ｊ］．皮肤性病诊疗 学杂志，２０１０，１７（１）：７５—７７． ［１１］周宁．高能中波紫外线联合药物治疗寻常型白癜风的 正，王素环．高能中波紫外线联合他克莫司 临床疗效观察［Ｊ］．中外医学研究，２０１１，９（２６）：２１—２２． ［１２］宋维芳，李软膏治疗白癜风的临床疗效［Ｊ］．中国激光医学杂志， ２０１５，２４（１）：５２—５４． ［１３］刘树雷，廖军，邓晓玲，等．窄谱中波紫外线联合他克 莫司软膏治疗白癜风的临床疗效观察［Ｊ］．激光杂志， ２０１４，３５（３）：５８—５９． 参考 文 献 ［１４］王雪．高能中波紫外光联合０．１％他克莫司治疗面部 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ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ［６］ 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢 性乙型肝炎防治指南（２０１０年版）［Ｊ］．中华肝脏病杂 志，２０１１，１９（１）：１３—２４． 『７］Ｃｒｕｍ Ｃｉａｎｆｌｏｎｅ Ｎ，Ｇａｎｅｓａｎ Ａ，Ｔｅｎｅｚａ—Ｍｏｒａ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖａｌｅｎｅｅ ａｎｄ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎ￣ｎｇ ＨＩＶ—ｉｎｆｅｃｔｅｄ Ｂ ｅ ａｎｔｉｇｅｎ—ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２００３，３４８（９）：８０８—８１６． ［１１］Ｊｉａ ＨＹ，Ｄｉｎｇ Ｆ，Ｃｈｅｎ ＪＹ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｋｉｄｎｅｙ ｉｎｊｕｒｙ ｄｕｒｉｎｇ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ 『Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０１５，２１（１２）：３ ６５７—３ ６６２． ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡＩＤＳ Ｐａｔｉｅｎｔ Ｃａｒｅ ＳＴＤＳ，２０１０，２４（６）：３５３—３６０． ［１２］Ｋｉｍ ＹＪ，Ｃｈｏ ＨＣ，Ｓｉｎｎ ＤＨ，ｅｔ ａ１．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｎｄ ａｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｉｍｐａｉｍｅｎｔｒ ｄｕｒｉｎｇ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ［８］Ｌｅｖｅｙ ＡＳ，Ｃｏｒｅｓｈ Ｊ，Ｂａｌｋ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｎａｔｉｏｎａｌ ｋｉｄｎｅｙ ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ：ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ， ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ， ２０１２，２７（２）：３０６—３１２． ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ．ａｎｄ ｓｔｒａｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，２００３， １３９（２）：１３７—１４７． （收稿日期：２０１６—１１—１１修回日期：２０１７一Ｏ２—２４）
