关于三甲评审资料的说明

各科室：

临床科室三甲评审中需要的资料，包括5大类，其中第二部分为岗位职责，约1，第三部分为规章制度，约230余条，第四部分为方案、程序、指南、规范等，这三部分由医院集中整理，需要各科自己整理的资料是第一部分和第五部分，请各科高质量地准备好自己的资料，某些专业性强的资料另请相关科室协助解决。

一、科室组织（要求电子版打印） 1．科室简介

2．科室组织结构图 3．科室人员花名册 4．科室质量管理小组 5．科室安全管理小组

6．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库 五、十大类记录（用从医院领取的记录本记录）

1 . 质量持续改进工作记录（质量管理小组活动每月一次，是重点，具体要求见附录）

2．对医务人员进行相关培训的计划 （1）三基培训计划

（2）技术操作规程培训计划 （3）药物应用培训计划 （4）诊疗指南培训计划 （5）临床路径培训计划 （6）医患沟通等培训计划 （7）病历质量培训计划 （8）单病种质控培训计划

3．对医务人员进行相关培训的记录 （1）三基培训

（2）技术操作规程培训 （3）药物应用培训 （4）诊疗指南培训 （5）临床路径培训 （6）医患沟通等培训 （7）病历质量培训

（8）单病种质控培训

4．住院医师规范化培训与教育的记录（见医附院普字

[2011]4号及住院医师规范化培训考核日常评价表） 5．重点技术项目操作人员的技能及资质数据库更新记录 6．各项考核不合格人员再培训记录 7．病例讨论记录

（1）危重病例讨论记录

（2）疑难病例讨论记录（运行病例讨论随时记录，至少

每月1次对出院病人进行回顾性讨论，以达到提高水平的目的）

（3）死亡病例讨论记录 8．药物不良反应记录 9．差错事故记录 10．本

医技科室除了上述资料外，还有特殊要求，请各科派秘书或资料员来三甲办培训。

附录 质量持续改进工作记录要求：

时间、地点、人物（姓名 职务 职称）、主持人、记录人 内容：

1．总结上月工作完成情况，包括质量目标、病历书写、安全管理、院感、药事、行为。 2．找出存在的不足，分析其原因。 3．提出改进措施。

4．布置下月质控重点工作。

三甲办公室

2011-07-21