重点病种急诊服务流程

急性创伤的救治流程与规范

（1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。

（2）建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。

（3）维持有效循环，建立至少两条以上静脉通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。

（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。

（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。

（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。 创伤严重度分类方法：

①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。

②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功能障碍。

③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 分钟内完成）一般伤势严重，危及生命 ，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。 ④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置 4 小时内即死亡，或濒死状。

修订日期2016.1

创伤急救流程图

在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断，依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围 护士完成A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持 解剖创静脉通道的建立 通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3分钟内完成） A检查生命体征和意识水平 B评价解剖创伤；特别是颈椎 C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者） D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等） 系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 分钟内完成。简单的骨折固定、包扎和止血 附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve) 生命体征 生命体征平稳 相关检查 生命体征不稳定 呼吸和循环支持 术前准备，血常规和血型，凝血功能 请相关科室会诊,通知手术室 送手术室

修订日期2016.1

严重创伤急救流程图

颅脑损伤 1.CSF漏时勿填 塞冲洗滴药 2.高颅压者20% 甘露醇125 ml快 速静滴或速20mg静注 3.脑疝者就近处 理或快速送院 颅脑损伤 CT检查 1.头颅颅内血肿、脑 挫伤严重水肿、 手术清除血肿 或减压2.非手术治疗： 脱水、利尿、降颅压 3.维持水、电解质、酸碱平衡 预防感染 4.营养支持 符合严重伤的诊断标准 现场评估 院前急救立即排除威胁生命因素 一般处理： 1.平卧位，休克者抬高双下肢20度，保暖 2.保持呼吸道通畅，给氧，必要时建立人工气道 3.严密监测生命体征 4.建立两组以上静脉通道 5.包扎止血、止痛、镇静 专科处理 胸部损伤 1.闭式引流处理张力性气胸、液气胸 固定浮动的胸壁 2.肺挫伤必要时行机械通气 3.心包填塞者行紧急穿刺减压 腹部损伤 1.反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺 2.腹腔穿刺阳性率>90% 3.对腹腔出血者尽早开腹探查 泌尿系损伤 1.留置尿管观察尿的颜色和量 2.全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞 3.卧床休息，碱化尿液 脊柱骨盆四肢损伤 1.上颈托、头部固定并卧硬质担架 固定骨折 2.严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察 转运途中监护救治、院内处理 胸部损伤 1.胸部X线或CT检查内固定浮动胸壁 2.胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查 3.支持呼吸功能 4.预防感染 5.营养支持 腹部损伤 1.Β超、X线、CT检查 2.确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减 压 3.维持水电解质酸碱平衡 4.预防感染 5.营养支持 . 泌尿系损伤 1.Β超、CT检查 2.肾挫伤患者绝对卧床休息、止血、碱化尿液 3.肾、膀胱挫裂伤应行手术修复 4.维持水电解质酸碱平衡 5保护肾功能 6.预防感染 脊柱骨盆四肢损伤 1.X线、CT检查 2.脊髓受压者急诊手术减压 3.骨盆骨折大出血即血管内止血 3.直肠膀胱损伤尽早手术 4.骨折整复手术 修订日期2016.1

急性缺血性脑卒中急救流程图

到达急诊前后：遵守院内急救与院前急救流程

参照预检分诊流程及急诊分诊指南 按神经系统患者预检分诊标准进行分诊

记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系 统检查）、诊断和处理原则 急诊初筛卒中病人 45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估 溶栓排除标准：  发病时间>3小时 年龄>80岁或<18岁  症状迅速改善 其他  1. 签字； 2. 就地治疗，住院 患者和家属 不同意者 符合溶栓标准：  发病时间<3小时  18岁<年龄<80岁  无出血倾向者 注：筛选有病程记录 取得患者和家属知情同意、签字，进行溶栓治疗 房颤引起的脑梗死抗凝治疗 （无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）

急性心梗急救流程图

怀疑缺血性梗塞 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除 危及生命的情况后 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅；吸痰； 气管切开或者插管 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 稳定后 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160～325mg嚼服 甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 10分钟内 快速评估（<10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 回顾初次的12导联心电图 ST段压低或T波倒置 ST段和T波正常或变化无意义 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB 20分钟内 ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中低危性不稳定型心绞痛（UA） 辅助治疗（根据禁忌症调节） β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注） 氯吡格雷、普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 胸痛发作时间≤12小时 辅助治疗（根据禁忌症调整） 甘油、β-受体阻滞剂 氯吡格雷、普通肝素/低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类 20 辅助治疗（根据禁忌症调整） 甘油、β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂 是 否 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续ST段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象（如咯血、肺啰音） 早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性 否 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续ST段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 30分 钟内 是 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟 90分钟内 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 LBBB：（左房室束支传导阻滞）辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天 普通肝素：60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid GPⅡ b/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时 ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd 他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn 修订日期2016.1

急性呼吸衰竭急救流程图 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅的气道 迅速气管内插管清除气道分泌物 气道湿化 支气管扩张剂 鼓励咳嗽、体位引流 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素 支气管扩张剂 氧疗 短期内较高浓度 FIO2=50% 持续低流量 FIO2=30%—40% 增加通气量，改善CO2潴留 呼吸兴奋剂（无效时） 机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气 （潮气量不宜大、频率稍快） 机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气 （潮气量稍大、频率宜慢，I:E=1:2以上） 纠正酸碱失调和电解质紊乱 有感染征象时，强效、广谱、联合、静脉使用抗菌素 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症 抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压 修订日期2016.1

急性颅脑损伤急救流程图

急性颅脑损伤患者 生命体征：颅内压升高时，生命体征是两慢两高 头部体征：颅前窝骨折— 酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”， 脑脊液鼻漏；颅中窝骨折—脑脊液耳漏，口角斜和听力障碍；颅后窝骨折—表现为耳后乳突区皮下瘀斑 神经体征 ：瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征 头痛与呕吐：频繁的呕吐，头痛性加重 抢救室、监测生命体征 开放气道 控制脑水肿，降低颅内压 辅助检查 吸氧 冰帽物理降温 必要时：人工气道、机械通气 建立静脉通道：20%甘露醇、地塞米松、呋塞米 血常规、血气分析、肝肾功能。头颅CT扫描、MRI检查等 会诊 送入ICU或病房 拟手术患者 非手术患者 术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿 做好病情观察 送手术室

急性左心衰急救流程图

符合急性左心衰的诊断依据 现场评估：  有无气道阻塞  呼吸，呼吸的频率和程度  有无脉搏，循环是否充分  神志是否清楚 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅；吸痰 心肺复苏 呼之不应，无呼吸，无脉搏 无上述情况或经处理解除 危及生命的情况后      取半坐位，双腿下垂（经心肺复苏后，患者体位为平卧位） 高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上，必要时无创正压通气或机械通气 建立静脉通道，控制液体入量 描记心电图，监护心电、血压、脉搏、呼吸和神志 心理安慰和辅导 稳定后 镇静：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注；吗啡3～5mg静脉注射，必要时15分钟后重复（老年、阻塞性肺部疾病史、血压下降、神志改变者慎用 利尿剂 呋塞米：20～40mg静脉推注，必要时5～40mg/h持续静脉滴注。 可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺），小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少。 扩血管药物（平均血压>70mmHg） 甘油：以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min 硝普钠：0.3～5µg/（kg·min） 酚妥拉明：0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min 正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用） 多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注 肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注 洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） 西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次 消除诱发因素，积极治疗基础疾病 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏