患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
拟行手术： 手术日期： 年 月 日
术前评估 病人相关因素 项目 年龄≥岁 女性 慢性肺部疾病 外周动脉系统 神经系统功能障碍 既往心脏手术史 血浆肌酐平>200ummol/L 活动性心内膜炎 术前危急状态 心脏相关因素 需要药物干预的不稳定性心绞痛 左室功能不全 LVEF30-50% LVEF<30% 肺动脉收压>60mmHg 手术相关因素 急诊手术 心梗后室间隔穿孔 缩水评分 1分 1分 1分 2分 2分 3分 2分 3分 3分 3分 1分 3分 2分 2分 4分 是 否 90天内的既往心梗史 2分 总分： 分。 低危：0-2分 中危：3-5分 高危：≥6分 手术医师签名： 项目 术后评估 病人相关因素 不稳定心绞痛 肾功能不全 高血压 急性心肌梗死 外周血管疾病 手术相关因素 紧急PCI 急诊PCI 血栓 C型病变 2个支架 》3个支架 评分 5分 4分 3分 4分 3分 9分 14分 4分 4分 4分 5分 是 否 充血性心力衰竭 4分 总分： 分。 低危：0-10分 中危：11-19分 高危≥20分 手术医师签名：
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