心理痛苦量表测试

科别 床号 姓名 年龄 住院号 诊断

亲爱的患友，您好:感谢您对我院的支持和信任，我院全体医护人员衷心祝您早日康复!下面请认

真填写这份问卷，如实告诉我们什么原因或者哪里的不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。我们会尽量减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀.

下面请选择最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“√”

2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有痛苦 极度痛苦 1 接下来,请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“√”实际问题 □ 无时间精力照顾孩子/老人 □ 无时间精力做家务 □ 经济问题 □ 交通出行 □ 工作/上学 □ 周围环境 □ 与孩子/老人相处 □ 与伴侣相处 □ 与亲友相处 □ 与医护人员相处 □ 抑郁 □ 恐惧 □ 孤独 □ 紧张 □ 悲伤 □ 担忧 □ 对日常活动丧失兴趣 □ 睡眠问题 □ 记忆力下降 □ 注意力不集中 身体问题 交往问题 情绪问题 □ 外表/形体 □ 洗澡/穿衣 □ 呼吸 □ 排尿改变 □ 排便改变（便秘、腹泻） □ 进食 □ 疲乏 □ 水肿 □ 发烧 □ 头晕 □ 消化不良 □ 口腔不适 □ 恶心 □ 鼻子干燥/充血 □ 疼痛 □ 性 □ 皮肤干燥 □ 手/脚麻木 □ 身体活动受 信仰/宗教问题 □ 信仰/宗教问题 痛苦得分及护理措施 日期

□ 其他问题：_______ ___ ____ 痛苦得分 护理措施 护士签名 护理部 2015年5月19日