年 月 日名称房屋概况地点用途竣工日期建筑面积平面形式地上层数地下层数总长×宽层高地基土地基处理冻胀类别主体结构附属结构梁板桁架墙柱梁-柱、屋架-柱梁-墙、屋架-墙其他连接抗侧力系统抗震设防情况圈梁、构造柱建筑图结构图水、暖、电图标准、规范、指南已有调查资料振动腐蚀性介质其他连接屋顶水箱电梯其他用途变更改扩建使用条件改变修缮灾害地质勘探施工记录设计变更设计计算书原设计原施工原监理设防烈度/场地类别檐高女儿墙标高底层标高基本柱距/开间尺寸屋面防水基础形式基础深度地下水屋盖墙体建筑地基基础上部结构构件连接结构整体牢固性构造图纸资料环境设施历史委托方陈述鉴定方意见主要问题双方达城的共识，包括对鉴定目的、要求、范围和主要内容的确定建筑平面示意图鉴定单位：鉴定责任人：记录：
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